函館市医療 介護連携推進協議会
情報共有ツール作業部会 第２回会議
日時： 成 月 日 水）18：30 ～
場所：総合保健センター 階 健康教育室
次 第
開 会
議 事
(1) 作業部会の目的の再確認
(2) 前回部会の発言の整理
(3) 前回依頼した内容
(4) 前回協議 次回ま の作業 先行着手に整理した内容
(5) 本日の作業・協議
(【) 次回に向けた作業イメー
(】) 参考資料 退院支援に係る情報共有ツールの例）
その他
(1) 次回の部会日程について
閉 会
配付資料
議事項目
取組工程 メンバー発言内容の対応表 情報共有ツール作業部会） たたき台）函館市医療・介護連携サマ ー
たたき台）応用ツール
５ 参考資料 退院支援に係る情報共有ツールの例） 次回スケ ュールの確認票
※★…部会長および副部会長 ○…幹事 敬称略
公益社団法人 函館市医師会 〇高柳 靖
公益社団法人函館市医師会 函館市医師会病院事務部
一般社団法人 函館歯科医師会 四條 伸之 よ う歯科医院
一般社団法人 函館薬剤師会 星野 志津代 (有)み 調剤薬局
公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 加藤 美子 日本赤十字社 函館赤十字病院
道南在宅ケア研究会 岡 晋吾
医療法人社団 守一会 北美原ク ニック
函館地域医療連携実務者協議会
★部会長 亀谷 博志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院 総合医療支援 ンター
地域医療連携課
一般社団法人
北海道医療ソーシ ルワーカー協会 南支部
石井 義人 社会医療法人 高橋病院
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 横山 文昭 指定居宅介護支援事業所 ハー ニー
函館市地域包括支援 ンター連絡協議会
★副部会長 松野 陽
函館市地域包括支援 ンター た お
函館市訪問 ハビ テーション連絡協議会 荒 龍哉 介護老人保健施設 ケン の わ
道南訪問看護 テーション連絡協議会 保坂 明美 訪問看護 テーション フ ン
第２回会議 出席者名簿
医 療
介 護
函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ ル作業部会
勤務先
分 野 所属団体 氏 名
議事 目
１ 作業部会の目的の再確認
ア 情報共有ツールの作成
イ 情報共有ツールの導入支援や，導入後の検証方法の策定
ウ 情報共有ツールの更新方法の策定
エ ＩＣＴの検討
２ 前回部会の発言の整理 資料２参照
・ 目的：情報共有ツールに関する問題意識やキーワードの抽出
・ 取組工程に対応させて，会議録を要約した発言内容を分類
※前回はフ ートークも兼 ており， 発言内容は情報共有ツールに限 い。
３ 前回依頼した内容 ※ 前回協議によ ，先行着手 したものや，優先
位を下 た工程があ 。
課題の認識 ～ アンケート調査結果等の詳
協議会 収集したツールの内容確認 マト クスの作成および検討着手
の優先 位付け → 取組項目の優先 位を下 る。
退院支援に る情報共有ツールの選別，抽出
先進地事例の退院支援に係る情報共有ツール ，函館市の 様の情報共
有ツールの比較検証 函館市バー ョンの作成の視点）
その他の模範 る事例の提供について
４ 前回協議 次回ま の作業 先行着手に整理した内容
・ 名 屋市の 名 屋市在宅医療・介護連携サマ ー を軸に，基本ツー
ルおよび基本ツールの利用に係る共通様式 記入依頼鑑文，ＦＡＸ送信票
）の検討
・ 応用ツール 褥瘡ケア，排泄ケア，口腔ケア ）の作成方法等検討
５ 本日の作業 協議
・ 退院支援に係る基本ツールのたたき台の概要 明および意見交換
～ 資料 参照
・ 応用ツールのたたき台の概要 明および意見交換 ～ 資料 参照
・ 次回部会ま の作業内容
・ 各メンバーの作業役割分担
６ 次回に向けた作業イメージ
・ 基本ツールの作成を進行
資料１
７ 参考資料 退院支援に係 情報共有ツールの例 資料５参照
名 屋市 名 屋市在宅医療・介護連携サマ ー
福岡市 入院時／退院時情報提供書
福井県敦賀市 医療 介護の連携シート
兵庫県西宮市 やっ ケアシート
石川県 松市 医療・介護連携に関する様式集
福島県：県中医療圏 入院時情報提供シート ， 退院調整共有情報
鹿児島県：鹿児島保健医療圏 入院時情報提供シート ， 退院支援情
報共有シート
※ 主治医意見書 －21.9.30 厚生労働省老健局長通知：別添 ）
取組工程 ン 発言内容 対応表 情報共有ツ ル作業部会
発言者 発言内容
岡田： 情報共有 様式 統一 てい い ，そ 見 面倒。 こ 何 書 てい 理解し け ば い手間 あ 。 一 内容 記述 ，様式 よ ，書 てい 場所や表現 変わ ，そ 読 解 こ 。
加藤： 資料 アンケ 結 寧 調査 てい 思う。多 声 集約 てい 感 。 加藤： 様式 統一 す 有効。誰 見て よう 書いてあ た ， よう 等し 理解
。
星 ： 例えば，個人的 経験 ，ケ ア ネ 情報共有 場面 ，お互 い 必要 情 報 内容や，保有してい 情報 内容 理解してい い。
星 ： 函館市 統一 た共通様式 あ ば，新規 薬局 す やす 思う。 横 山 ： ケ ア
ネ
私たち 方 医師 お願いす 書類 ，す 多い時 あ 。簡 書面 や け
， 本 当 簡 返 信 内 容 ， た ， 内 容 理 解 い こ あ 。 私 た ち 正 直，医療知識 少 い。 うして 詳し 教えてほし て，情報 多 こ あ 。
松 ： 情報共有ツ ル いて，地域包括支援 ンタ 場 ， 急変時 対応 局面 情 報収集 必要 場 関連 あ 。例えば，相談者 ち 調子悪い いう訴え あ た場 ，少 い情報し 無い場 多い。こ 場 ，基本 情報 あ こ あ たい場面 あ 。情報 無い場 ，Ｍ 依頼して情報提供して頂 こ 多 あ 。 松 ： た， 退院支援 局面 ，退院前 病院サイ 看護師 在宅療養 注意点 情
報 聞 こ あ ，病院サイ ，患者 在宅 状況 把握してい い場 す 多 い。
松 ： 実 ，在宅 状況 屋敷 てい こ あ ， 治療して在宅 戻 て て ，在宅 状況 療養 適 ，自宅 戻 た こ 繰 返してし う懸念 ，病院 サイ 情報共有，情報交換し状況 改善してい たい 思い あ 。 そ ，共 通 情報 共有ツ ル や 取 ば望 しい 考えてい 。
発言者 発言内容
棚木： 退院支援 関す ツ ル 検討 優先し，具体的 名 屋市 様式 ベ す い う進 方，方向性 理解した。
棚木： 一方，他 局面や場面 ，情報共有ツ ル 状況把握や検討 優先 位 いて ，優 先 位付けした ，取組 優先度 図 てい た ， いうこ ，一方 取 組 け ば
い作業 考えてい 。
亀谷： そ 必要 あ 考え ，次回 部会 いて ， ， 追 て取 組 たい。
発言者 発言内容
岡田： 名 屋市 在宅医療 介護連携サ よう 様式 ，最 限 情報 大体集約 てい 。こういう様式 作 て， ん 使 ていけ ばいい 思う。た し，あ 詳細 情報 す 面倒 ，最 限 情報 いい。
加藤： 名 屋市 様式 いて，こ 情報 患者 様子 け伝達 ，検証し け ば い 思う ，作業 予想 てし いよう 感 てい 。
保坂： 名 屋市 様式や，訪問看護 看看連携 様式 参照し，病院サイ 在宅サイ 双方 必要 最 限 情報 網羅した情報共有 様式 作成し，各医療機関，事業所 運 用す いうこ あ ば，先 見えて 。
松 ： ケ ア ネ 立場 ，入退院 ，病院サイ 提供す 適 情報 内 容 わ いこ 多い。そ 中 こ ツ ル す 大事 思う。
高柳： 時間 限 てい ，情報共有ツ ル 形成す ，先進地事例 模範 して，ア ン す こ 有効 手法 思う。
課題 認識 ～ アンケ 調査結 等 詳読
協議会 収集したツ ル 内容確認 ク 作成および検討着手 優先 位付け
退院支援 情報共有ツ ル 選 ，抽出
先進地事例 退院支援 係 情報共有ツ ル ，函館市 様 情報共有ツ ル 比較検証 函 館市 ョン 作成 視点
資料２
亀谷： 情報共有ツ ル作業部会 ，先進地事例 して提示 てい 名 屋市 よう パタ ン 様式 ，函館市 ョン 情報共有ツ ル 作成 着手す いうこ よ しい 。 亀谷： 一 目標 して ， 年度内 ，こ 情報共有ツ ル 作 いうこ 進 てい たい。 岡田： 先進地事例 既 提示 てお ，次回 具体的 様式 検討 持ち越す
い 考え 。
亀谷： そ ， 協 議 少 し 早 て ， 資 料 中 ， 先 進 地 事 例 し て 提 示 し た 名 屋 市 名 屋市在宅医療 介護連携サ 軸 検討してい こ したい。
亀谷： 次回 部会開催予定 あ ，そ 前 ，様式 具体的 原案 関係者間 協議 部会長，副部会長，幹事，事務局そ 他関係者 作成し，次回 部会 提案す 進 方 したい。
亀谷： 方針 ，基本ツ ル 作成し，派生ツ ル 褥瘡ケア，排泄ケア，口腔ケア 検討 行 うこ す 。
松 ： 名 屋市 様式 ，ベ 型 存在す 。 保坂： 主治医意見書 内容 ， 目 追加 てい 思う。 岡田： ほ ん 主治医意見書 １枚目。
保坂： 連携サ ，両方 立場 使え ，双方向的 内容 様式 望 しい 思う。 岡田： 介護保険 主治医意見書 あ 程度流用 よう 情報 目 あ こ 望 しい。 保坂： こ 様式 運用 た ，介護保険 申請 要否 いて，あ 医師 情報共有
し い。
岡田： 退 院 前 ン ン 前 あ こ 様 式 作 成 て い ， 要点 容 易 わ
。介護保険 関係書類 作成 ズ 。名 屋市 様式 ， ンパク 割 ， 情報 入 てい 思う。
亀谷： 名 屋市ベ 函館 ョン 様式 原案 いて，皆様 前 連絡し 提示す ，内容 確認し ク頂 たい。
岡田： 介護支援専門員→病院 いう表示 消して ，そ 使え ベル。 保坂： 職種 絞 込 い方 いい。
発言者 発言内容
岡田： ※ ル 情報提供
お疲 様 す。帰 てい い 見て した 以 Ｐ い 連携ツ ル 載 て い す。基本 名 屋 良い 思い す そ 補助す ツ ル 参考
知 ん 。
://www ci a / _ i/ ii i a i / ai a _i _ ai / i 福井 敦賀市
://www i i /c / 8 兵庫 西宮市 ://www ci a / 石川 松市
発言者 発言内容
石 井 ： Ｍ 病院サイ 保有す 患者 情報 多い。た し，そ 効率良 在宅 方 情報提供 てい う 自信 い。在宅サイ 何 ん 情報提供す こ ， け 増えてし い効率的 い。 ンパク 情報共有 様式 す イ 共有したい。 保坂： 情報提供す 側 ，情報提供 側 ，そ 必要 情報 ボ ュ 不明。 岡田： 全て 情報 網羅す 様式 す ，莫大 情報 てし い大変 あ 。
岡田： 例えば，栄養指導や口腔ケア 必要 場 ，基本 様式 サ 情報 共有し，そ 情報 け 不足す 場 ，栄養指導 関す サ 途追加 依頼 す 運用 いい 思う。排泄ケア 場 様 思う。一 ，全患者 関して排泄 ケア 関す サ 作成し情報提供す 必要 い。 た例えば，摂食 嚥 ベル 測 定す 藤島 ん 分類 情報提供 て ，知 い人 意味 分 い。
岡田： 患者 ういう人 わ い 全部 情報 い いうわけ い い。そ や ， い 思う。
岡田： 例えば，褥瘡 Ｃ 人たちや，排泄 Ｃ 人たち ，こ 地域 共通 使え サ 作 て え ば，見やすいし，処置 し易 わ やすい。専門 たち ，作 た て 方 い 思う。関わ て 思う。
そ 他 模範 事例 提供 いて
退院支援 係 情報共有ツ ル 作成 基本ツ ル 応用ツ ル
岡田： た，各医療機関や事業所 々 そ 専門 サ 様式 作 面倒。 亀谷： 最 限 共通様式 葉 共通様式 ， いう流 あ ば， ， 年度内 最
限 基本的 共通様式 作 て，そ 葉 共通様式 ， ン 各所属団体 作成 依頼し，協働してや てい いう流 見えて たよう 思う。
四條： 基本的 情報共有 様式，ツ ル 必要。
四條： 先日，在宅歯科医療連携室 ，資料 して１２枚 大 ＦＡ 情報提供 して て た ，在宅医科診療 必要 情報 ，氏名，住所，肢体 状況，服薬 状況程度 いい。 四條： 基本的 ツ ル 情報共有し，不足す 情報 追加 連絡し う いう方法 ，一番
現実的 や やすい。 横 山 ： ケ ア
ネ
基本的 共通様式 ，特 教えてほしい内容 肉付けした共通様式 や し，分 い部分 あ ば再度や す いう流 一番いい 思う。
亀谷： ケア ネ 立場 ，経験則 あ ，医師 情報共有 場面 ，情報提供不 足 迷惑 け いよう，情報 絞 込 こ ，全て 情報 け提供す いう タン ち あ 。
亀谷： や ，基本的 ツ ル ，追加して必要 ツ ル 加え いうや 方 理想。
亀谷： ケア ネ 労力 して，最初 莫大 情報 書面 作成す た 作業時間 要す よ ，あ 程度 ンパク 初 て，必要 情報 け 加え いうツ ル 方 ，業務 効率 思う。
荒 ： 訪 情報共 有 場面 ，普 段 情 報 取捨 選択 自 然 行わ て い 部分 あ 思う
，基本的 シン ル ツ ル し 作 いう考え方 全 そ 通 思う。
荒 ： 訪 基本的 ツ ル，シ そ 追加情報 加え 作 してし う ，情報 莫大 １ シ てし う。
荒 ： 訪 キ ワ してＣ あ ，そ 画面参照 ンク よう ，追加す 情報 シ パ す ，情報 取捨選択 簡略 よう 作 い 考え 。 亀谷： ツ ル 関 し て ， 最 限 必 要 基 本 的 ツ ル 作 成 し ， そ 柱 し て ， 葉
ツ ル 作成し発展 方向性 取 組 。
亀谷： そして，各団体 そ ツ ル 標準 して実 使用して頂 ， シュ ア す いう
， 後 基本的 考え方，進 方 考え 。
亀谷： 方針 ，基本ツ ル 作成し，派生ツ ル 褥瘡ケア，排泄ケア，口腔ケア 検討 行 うこ す 。
岡田： ル 様式 原案 提示し意見交換す こ ，協議 可能。
岡田： そ ル 協議 中 ，褥瘡ケア，排泄ケア 個 サ 情報共有ツ ル 提案 あ ば，そ ン 取 組ん う ，協議 進 ていけ 思う。
発言者 発言内容
松 ： 退院支援 関す 情報共有ツ ル 検討 優先す いうこ ，最終的 ，現実 色々 局面 困 てい 様々 場面 あ ，こ 部会 組織 てい 期間中 全て 問題 解決す こ 難し て ， 後設置 函館市医療 介護連携支援 ンタ 取 組 引 ， 続した検討 こ 期待してい 。
発言者 発言内容
亀谷： た し， 退院支援 関す 情報共有ツ ル 検討す 場 ，並行して開催 退院支 援分科会 動 見据え け ば い 考え ，こ 点 いて 意見 伺いたい。 岡田： 情報共有ツ ル 検討 作成作業 ，こち 部会 進 て構わ い 考え 。
岡田： 退 院 支 援 一 連 流 ， 例 え ば 退 院 前 ン ン や ， 連 携 エ チ ケ よ う 連 携 ル ル 退院支援分科会 て うこ いい。
岡田： 々 動いて 支障 い 考え 。こち 作成す 情報共有ツ ル 提供した ， 退院支援分科会 使 て え 思う。
退院支援 係 情報共有ツ ル以外 ツ ル 優先 位付け 確認
他部会 分科会 協議 要否 確認
発言者 発言内容
荒 ： 訪 キ ワ してＣ あ ，そ 画面参照 ンク よう ，追加す 情報 シ パ す ，情報 取捨選択 簡略 よう 作 い 考え 。
発言者 発言内容
岡田： 共通様式 運用 関して ，利用方法 研修 必要。
岡田： 褥瘡 人 い 施設や，訪問看護師 ん達 対象 ，共通様式 作成した者 ，そ 運用 ニュアル 作成し，研修 担 て え ばいい。
保坂： 一緒 作 てい いう形 取 ば可能。 加藤： 喜ば す。
岡田： こ 情報共有ツ ル作業部会 主催 研修会 開催す ，例えば排泄ケア研修会 い う や て え ば，医療 介護 関係者 参加 思う。ツ ル 一緒 繋 て い 。
発言者 発言内容
発言者 発言内容
亀谷： 多様 あ 情報共有ツ ル 中 ，函館方式 いう形 標準 し，アウ して形 し てい たい。
亀谷： ンタ 準備室 １ 立ちあ ， 年度内 一定程度情報共有ツ ル 形 して い たい。
亀谷： 退院支援 流 ，こ 情報共有ツ ル 関して大事 思 てい 。
亀谷： おそ ，作業 考え ，こ 部会 中 分科会 必要 て 思
わ 。
石 井 ： Ｍ 次回 ， 医療ソ シ ルワ 協会 支部 中 意見 取 あ た ，私 会員 ，そ 色々 機能 持 病院 所属してお ，意見 集約 難し い 感 。
加藤： 私 ，こ 部会 ほ ，排泄ケア 関す 部会 参加してお ，そこ 情報共有ツ ル 作成 取 組 動 あ
加藤： そ わ ，一緒 取 組 こ ばいい 感 てい 。 星 ： 正直，薬局 手探 状態。
四條： 在宅歯科診療 場面 ，情報共有 関し，書面 や 取 あ 行わ てい い。実 現場 赴 ，実技指導 して情報 伝え 感 あ 。
四條： 歯科 場 ，基本 的 実 口 中 見 い 断 い 。現 場 実地 情 報共 有，情報交換したい。文書 情報共有 ，歯科 あ いよう 思 てい 。 亀谷： 患者 ん 局面 よ て ，書面 情報共有 いこ あ いうこ す 。 亀谷： 情報共有ツ ル 効 して，相互理解 よ 関係者間 一定程度 ル いう
こ ，大 い要素 思う。
亀谷： 多職種連携 中 ， 医療機関 敷居 高 連携 難しい 言わ 続けて てい 。そ 取 払う ，双方 お互い 共通運用す ツ ル 存在 非常 有効 う 思う。 高柳： 情報共有ツ ル 取組 関して ，以前 懸案 あ ，各関係団体 独自 取 組
て たツ ル あ こ 思う。
高柳： 透してこ た原因 ，一部 関係者や，限 た関係者間 意や運用 し た 個人的 考えてい 。
高柳： 全市的 規模 こ よう 取 組 こ い。
高柳： 取組 過程 ，各 ン 各団体 案件 持ち帰 ていた ，各団体 意見交 換や 意形成 頂 こ 必要 あ ，そ 結 部会 持ち寄 ていた いて協議してい こ よ ，よ 最適 た長続 す ツ ル 形成 思う。
亀谷： おそ ，各団体 そういう試 ていた 思う。そ ， 日 こ よう ，各団体 代表 お集 部会 提案 ばいい 考え 。
そ 他
Ｃ いて Ｃ ツ ル 何
作成した情報共有ツ ル よう 導入支援，伝播 いう方法論 構築
作成した情報共有ツ ル 更新方法 構築
函館市在宅医療 介護連携サ
明治 大正 昭和 無 身障 級
年 日生 療育 精神 級 男 女 満 歳 特定疾患
社会保険 国民健康保険 後期高齢者 そ 他
戸建 階 アパ 階 ンション 階 施設 ※エ ベ タ 有 無
居 居 居 居
内科 精神科 外科 整形外科 脳神経外科 皮膚科 泌尿器科
無 有
婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 科 歯科 そ 他
入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他 肢 右 肢 そ 他
肢 右 肢
新聞等 字 見え 目 前 物 見え
ほ ん 見え い 断不能
日常生活 支障 し 大声 ん 聞こえ ほ ん 聞こえ い 断不能
幻覚 妄想 昼夜逆転 介護 抵抗 抑う 不 暴言 暴力 不潔行 徊 そ 他
起 立ち 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
良 不使用
不良 義歯不要
自立 見
一部介助 全介助
自動腹膜灌流装置 透析液供給装置 酸素療法 / i 吸引器 中心静脈栄養 輸液 ン 経管栄養 ○ 経鼻 ○胃 う ： チュ サイズ ： 日 １回交換 留置 テ テル サイズ ： 日 １回交換 間欠導尿 ン 部位： 人工呼吸器 ○ 陽 式 ○陰 式 ： 設定 気管 ニュ サイズ 人工肛門 人工膀胱 そ 他
自立 見 一部介助 全介助
一部介助 全介助
自立 見 一部介助 全介助
無 時々 毎晩
不可
無 夜間 常時
無 夜間 常時
無 有
全介助 無 有
全介助
身体 生活機能等
可 時々可 ほ ん 不可
衣服 着脱 服薬管理
特 医療
具体的内容
介護 ，特 注意す 点等
介護看取 関す 本 人 家族 意 向等 口
腔
口腔ケア 義歯使用
排 泄
排尿介助
排便介助
Ｐ イ 使用
ツ使用 自立 見
自立 見 一部介助
食 事 摂 取
食形態
食動作
水分
食事制限
普通 刻 嚥 障害食 キサ
自立 見 一部介助
意思 伝達
認知症症状
睡眠 状態
起居動作
失語症
眠剤
移動 寝た
有 部位：
視力 眼鏡 無 有
聴力 補聴器 無 有
無 時々 毎晩
無 記憶障害
良眠 睡眠障害 診中
診療科
評価日 成 年 日
褥瘡 有無 無 有 部位： 皮膚疾患 無
麻痺 状況 無 軽度 中度 重度 麻痺 部位
緊急 連絡先 就労 状況
健康 状態
キ パ ソン 続柄 電
主介護者 続柄 電
無 要介護度
認定有 効期間
認知症高齢者日常 生活自立度 障害高齢者日常生活
自立度 寝た 度 年 日
～ 年 日
現住所 住居
配偶者 子 子 配偶者 兄弟姉妹 そ 他
医療情報 診中 診療科
意者氏名
発行日 面談日 入院日 退院日
成 年 日
成 年 日 入院先 医療機関等名称
様
当 利用者 いて 情報 提供および取
， 記 意者 意 行 てい す。
生年 性 等
生活 保護
障害等 認定 ふ
利用者氏名
無
有
医療保険種類 公費 有無 無 有
居家族
資料３
応用ツール たたき台
在宅自己注射 インス ン療法）管理
癌末期疼痛管理
気管カニュー 管理
在宅経管栄養法管理
５ 在宅酸素療法管理
在宅自己導尿管理
在宅人工呼吸療法管理
人工肛門・人工膀胱管理
腎瘻・尿管皮膚瘻 有カテーテル尿路変更）管理
在宅中心静脈栄養法管理
糖尿病内服治療管理
在宅自己腹膜灌流管理
膀胱留置カテーテル管理
褥瘡管理
資料４
成 月 日
在宅自己注射 インス ン療法）管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者のインス ン療法の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.実施理由
4.実施開始日 月 日
5.経口薬 ） し
）あり：薬剤名 ）量 ）服用法 ）
薬剤名 ）量 ）服用法 ）
6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
7.使用薬剤および投与量・投与方法
インス ン名 ）
量 単位／回）
回数 回／日）
8.使用器具および提供数
注射器 シ ン ・ペン型） 針 ペンニードル） 本／月）
自己血糖測定器 穿刺具
針 本／月） チ プ 個／月） その他 針廃棄）
9.消毒薬・衛生材料
カ ト綿 枚× パ ク） 滅菌ガーゼ 枚× パ ク）
消毒液 アルコール・他） ml）
10.事前協議事項
）明 低血糖発作時の対処方法
）食事 い きのインス ン量
）その他
）緊急時の対応方法
11.期限 次回変更日ま
１
成 月 日
癌末期疼痛管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の癌末期疼痛の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.開始理由
4.開始日 月 日
5.鎮痛剤による過敏症の既往 ）あり ） し
6.経口摂取 ）可 ）否
7.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
8.使用薬剤の種類・投与量 提供機関 ）
鎮痛剤の種類 ） 鎮痛補助剤の種類 ）
投与量 ） 投与量 ）
投与回数 ） 投与回数 ）
その他の薬剤 生理食塩水を含 ）
9.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
輸液回路 セ ト／月）インフューザーポンプ セ ト）
注射器・注射針 セ ト／月）その他
交換頻度 ）
10.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
滅菌綿棒 本／月）絆創膏 個／月）
滅菌ガーゼ 枚× パ ク／月）消毒液 ／月）
その他
11.投与方法 該当するものに○）
）経口 ）経腸 ）持続皮下注 ）その他 ）
12.事前協議事項
）痛 増強した きの対応方法
）副作用に対する対応方法
）その他
）緊急時の対応方法
13.期限 次回変更日ま
２
成 月 日
気管カニュー 管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の気管カニュー の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由
4.設置日 月 日
5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行） その他特記事項
6.経口摂取 ）可 ）不可
7.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
カニュー の名称 ）
交換頻度 週に 回）
カニュー の数 本）
カフ用注射器 個）
8.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
滅菌綿棒 本）
滅菌Ｙガーゼ 個）
絆創膏 ）
消毒液 薬品名： 本）
9.事前協議事項
）カニュー 抜去時の対応方法
）呼吸困難時の対応方法
）緊急時の対応方法
10.期限 次回変更日ま
３
成 月 日
在宅経管栄養法管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅経管栄養法の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.開始理由
経口摂取 ）可 ）否
4.開始日 月 日
5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
6.使用栄養剤・注入量 提供機関 ）
栄養剤名 ）
注入量
その他：水分 の注入量
7.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
）カテーテル法の場合：
）胃瘻法の場合：
カテーテル 種類 太さ Fr）
イル ガートル 注射器
その他
8.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
9.注入方法 該当するものに○）
）回数 回／ 日） ） 回の注入量 ／回）
） 回の注入時間 分／回） または ／時間）
10.事前協議事項
）滴下不良の場合の対応方法
）その他
）緊急時の対応方法
11.期限 次回変更日ま
病院名 担当者
４
成 月 日
在宅酸素療法管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅酸素療法の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由 該当するものに○）
）動脈血酸素分 55mmHg以下および動脈血酸素分 60mmHg以下 睡眠時または運動 負荷時に著しい低酸素血症をきたす場合
）経皮的動脈血酸素飽和度 ）
）その他 ）
4.設置日 月 日
5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）介護者による管理可 ）指導の
6.使用機器 該当するものに○） 提供機関 ）
設置型の場合 酸素ボンベ
吸着型酸素濃縮装置 膜型酸素濃縮装置 液化酸素装置 携帯型の場合
携帯用酸素ボンベ 携帯型液化酸素装置
7.投与方法 該当するものに○）
）持続 ）間 時間／ 日 動作時 睡眠時 他 ）
）酸素吸入量 L／分）
8.事前協議事項
）呼吸困難増強時
）その他
）緊急時の対応方法
５
成 月 日
在宅自己導尿管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅自己導尿の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.開始理由・障害状況 あ 障害者手帳等級内容）
4.開始日 月 日
5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）自己管理＋一部家族管理 ）家族管理
）指導および実施の一部補充 ５）全面的補充 代行）
6.使用薬剤・投与量
□自律神経作用薬剤 薬剤名： 投与量： ／日）
□抗生剤 薬剤名： 投与量： ／日）
□その他 薬剤名： 投与量： ／日）
7.使用器具・提供数
□ スポカテーテル
商品名： Fr. 本または 箱／日）
□ ユーザ ルカテーテル・再利用型自己導尿用セ ト
商品名またはタイプ： Fr. 本または 箱／日）
□上記を代用するカテーテル類
商品名またはタイプ： Fr. 本または 箱／日）
8.消毒薬・衛生材料
□潤滑剤：キシロカインゼ ー・滅菌グ セ ン 本・個／日）
□消毒液： ユーザ ルカテーテル・自己導尿用カテーテルを入 た容器の中を満たすもの
消毒液名： 本）
□手指消毒薬 消毒液名： 本）
9. 回尿量 ml以下）
10.自己導尿回数指示 日 回 時間ご ）
11.自己導尿カテーテルの中を満たす消毒液の交換頻度 回／ 日） 12.事前協議事項
）自己導尿 本人 は不可能 場合に誰 施行する
）その他
）緊急時の対応方法 13.期限 次回変更日ま
６
成 月 日
在宅人工呼吸療法管理連携ツール
筋萎縮性側索硬化症療養者－経気管陽 法）
医師の包括的指示にも づき 在宅人工呼吸 筋萎縮性側索硬化症療養者－経気管陽 法）療養 者の人工呼吸の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由
4.設置日 月 日
5.訪問看護ステーションの管理 該当するものに○）
）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
6.使用薬剤・投与量 提供機関 ）
薬剤名： 投与量： ／日）
7.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
機 種 ・ 種 類 ・ サ イ 個 数 交 換 頻 度 人 工 呼 吸 器
人 工 呼 吸 器 回 路 回 ／ 週
加 湿 モ ュ ー ル 回 ／ 週
バ ク テ ア ・ フ ル タ ー ヶ 月 毎
外 気 取 入 口 フ ル タ ー ヶ 月 毎
気 管 カ ニ ュ ー 医 師 に よ る 交 換
8.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
滅 菌 綿 球 個 吸 引 チ ュ ー ， 本 滅 菌 ガ ー ゼ Ｙ カ ト ） 枚 消 毒 液 気 用 ） ， 本 絆 創 膏 個 消 毒 液 回 路 用 ） ， 本 滅 菌 蒸 留 水 m l 本 9.人工呼吸器等設定
使 用 時 間 時 分 ～ 時 分 ま
モ ー ド 呼 気 時 間 秒 気 道 内 下 限 c m －
2
O 1 回 換 気 量 m l 呼 気 流 量 １ / 分 気 道 内 上 限 c m －
2O
呼 吸 回 数 回 / 分 感 度 c m －
2
O 加 温 加 湿 器 設 定 Ｉ / E 比 1 ： 秒 気 道 内 ～ c m －
2O 酸 素 量 m l / 分
10.事前協議事項
） の場合の対応方法
）その他
）緊急時の対応方法
７
成 月 日
人工肛門・人工膀胱管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の人工肛門・人工膀胱の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.ストーマ造設の原因 った疾患およびストーマの種類
疾患名：
ストーマの種類：
造設日： 月 日
4.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の
）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
その他特記事項：
5.使用装具・装具交換状況 装具購入方法 購入場所 ）
）装具名：
）装具交換状況： 回／週 あるいは 日毎に交換
）その他使用材料
6.事前協議事項
7.緊急時の対応方法
8.期限 次回変更日ま
病院名 担当者
８
成 月 日
腎瘻・尿管皮膚瘻 有カテーテル尿路変更）管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の腎瘻・尿路皮膚瘻の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由
4.造設日 月 日
5.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行） その他特記事項
6.使用器具・交換頻度・数量 提供機関 ）
カテーテル ） カテーテルチ プ ）
集尿装具 パウチ バ グ等） ）
注射器 ） 注射針 ）
滅菌コ プ ）
7.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
生理食塩水 ） ガーゼ ）
ガーゼ付絆創膏 ） テープ ）
消毒薬 ）
8.腎瘻・尿管皮膚瘻カテーテルの洗浄方法
）回数 ）量
）手技等
9.事前協議事項
）カテーテル 抜けた場合の対応
）カテーテル つまった場合の対応
）血尿の場合の対応
）その他
５）緊急時の対応方法
９
成 月 日
在宅中心静脈栄養法管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の在宅中心静脈栄養法の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由
4.設置日 月 日
5.カテーテル感染の既往 ）あり ） し
6.経口摂取 ）可 ）否
7.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
8.使用薬剤・投与量 提供機関 ）
輸液基剤 ）抗凝固剤 ）
タミン剤 ）生理食塩水 ）
脂肪乳剤 ）その他 ）
9.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
輸液回路 セ ト）イン ェクションプラグ 個）
フ ルター 個） ューバー針 本）
注射器・注射針 セ ト）その他：
10.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
滅菌綿棒 本）絆創膏 個）
滅菌ガーゼ 枚× パ ク）消毒液 ）
その他：
11.投与方法 該当するものに○）
）持続 ）間 時間／ 日 他 ） ）注入速度 ／時間）
12.事前協議事項
）滴下不良の場合の対応方法
）その他
）緊急時の対応方法
13.期限 次回変更日ま
１
成 月 日
糖尿病内服治療管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の糖尿病内服治療の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.実施理由
4.実施開始日 月 日
5.経口薬の内容 薬剤名・量・服用法 ）
6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
7. 事前協議事項
）明 低血糖発作時の対処方法
）食事 い きのインス ン量
）その他
）緊急時の対応方法
8.期限 次回変更日ま
１１
成 月 日
在宅自己腹膜灌流管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の自己腹膜灌流の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由
4.設置日 月 日
5.カテーテル感染の既往 ）あり ） し
6.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面補完 代行）
7.使用薬剤・投与量・回数 提供機関 ）
透析液 ）液量 ml）貯留時間 時間）交換回数 ）
透析液 ）液量 ml）貯留時間 時間）交換回数 ）
8.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
バ グ交換システ
メーカー： 種類： セ ト
その他：
9.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
消毒薬 ml） 綿棒 本）
滅菌ガーゼ 枚× パ ク） 絆創膏 個）
Ｙ カ トガーゼ 枚× パ ク）
その他：
10.事前協議事項
）排液 清澄 い きの対応方法
洗浄方法 洗浄液の種類 回数 排液の保 ）
）カテーテル出口部に軽度発赤 ある場合の対応方法
入浴の可否・方法の変更 消毒回数の変更 消毒方法の変更）
）除水量 不十分 場合の対応方法
塩分・水分制限 透析液交換回数・濃度の変更）
）緊急時の対応方法
11.期限 次回変更日ま
１２
成 月 日
膀胱留置カテーテル管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の膀胱留置カテーテルの管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.設置理由
4.設置日 月 日
5.留置カテーテル感染の既往 ）あり ） し
6.経口摂取 ）可 ）否
7.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行）
8.使用器具・交換頻度・提供数 提供機関 ）
尿道カテーテル 号数 セ ト）
蓄尿袋 個）
固定液 ）
注射器 ）
9.消毒薬・衛生材料 提供機関 ）
滅菌綿棒 本） 絆創膏 個）
消毒液 ） 潤滑油 ）
10.カテーテル交換 該当するものに○）
月・週 回
11.事前協議事項
）尿道カテーテル閉塞の場合の対応方法
）膀胱洗浄の有無 方法
）膀胱訓練の施行
）その他
５）緊急時の対応方法
１３
成 月 日
褥瘡管理連携ツール
医師の包括的指示にも づき 療養者の褥瘡の管理内容を 情報提供します。
1.療養者氏名 2.主治医
3.訪問開始時の自己管理能力 該当するものに○）
）自己管理可 ）指導の ）指導および実施の一部補完 ）全面的補完 代行） 4.療養者の活動性・可動性
5.療養者の栄養状態
6-1.褥瘡の位置・ステー 位置 ステー
現在の使用薬剤および投与量 提供機関 ）
消毒薬・ド シング材の種類・数 提供機関 ）
使用器具・提供数 提供機関 ）
褥瘡処置回数
上記薬剤および材料の要 続期間 推定） 上記使用器具の要 続期間 推定）
6-2.褥瘡の位置・ステー 位置 ステー
現在の使用薬剤および投与量 提供機関 ）
消毒薬・ド シング材の種類・数 提供機関 ）
使用器具・提供数 提供機関 ）
褥瘡処置回数
上記薬剤および材料の要 続期間 推定） 上記使用器具の要 続期間 推定）
7.事前協議事項
）褥瘡の状態変更時の対応方法
）その他
）緊急時の対応方法 8.期限 次回変更日ま
