様式第１号（第６条関係）
年 月 日 （宛先） 安曇野市長
住
所
申 ○ 者 氏 名 請
号番話電
拠点地域等住宅購入費助成事業補助金交付申請書兼実績報告書 安
曇 野 市 拠 点 地 域 等 住 宅
購 係付を受けたいので、関書の類を添えて申請します交金。要費助成事業補助金交付綱助第６条の規定により、補 入
こ 事んせまりあ違相に実、事は項の載記に類書付添び及書請申。 の
補助対象事業の概要
安 外 市野地在所 筆 曇
土 拠 拠区住居園田・ 域区街市点・ 準 域区街市域区本基用利域 地 点
敷 ㎡ 建 面積用途 地 物
土 地 利
用 例による承認日又は届出日 条
平 届・ 認承 日 月 年 出 成
市税納付状 況確認
私の安曇野市市税等納付状況（税目・税額・申告の有無等）を建築住宅課が収 納課に照会することに
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同意します
□
同意しません
生年月日（ 年 月 日） （証明書の添付が必要になります）
※同意する場合は，納付状況の確認に際し、申請者を特定するために必要な情報と なる「生年月日」の記入をお願いします。
同意しない場合には、市税の課税の有無にかかわらず、最寄の市役所・支所納税担当課において交 付される「市税の滞納がないことの証明書」（申請日前30日以内に交付を受けたものに限ります。）を 添付して申請してください。（手数料が必要です。）
申請における 確 認 事 項
拠点地域等住宅購入費助成事業の申請以降に、加算額の対象となる世帯の増員等 があったときに加算額の交付を受けられないことを
私が拠点地域等住宅購入費助成事業の補助金の交付を共有持ち分の代表として受 けることについて、権利を有する者から同意を
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得ています
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得ていません
交付を取り消され、又は交付する額を超える補助金等が交付されたため、補助金等の返還を求めら れたときは、納期日までに納付します。
補助金の加算額の交付を受けたときに、５年以上申請地に居住をせずに、転居又は転出し、交付決 定を取り消され、加算額の返還を求められたときは、納期日までに納付します。
