十億 百万 千
注11 振込 容 照会 支払課へ 願いします
注12 債権者番号 記入 あ 場合 口座振替依頼欄 記入 不要 す 場合 登録口座へ 振込 ます
*記載
個人情報
越市
支払
関す
業務
外
使用しませ
市処 理 欄
支出命
票整理№
検収
月日
成
月
日
確認者印
印口
座
名
義
注7 請求者 口座 外へ 振込 ませ 注8 口座名義 ナ 等 通帳等 確認 正確 記入し く い
注9 口座振込 郵便 通知 い しませ 注10 口座振込 確認 預金通帳 願いします 。支払課名 金額 記帳 ます )
フ
リ
ナ
預
金
種
目
普
通
・
当
座
口
座
番
号
注4 請求書受理日 起算し 工事 金 40日 そ 他 30日 支払い ます
注5 法人等 場合 表者印 ほ 会社印も押印し く い 注6 印鑑 朱肉 用い 押印し く い
金
融
機
関
名
支
店
名
記請求金額
口座振込
希望
場合
欄
記入く
い
口
座
振
替
依
頼
％注1 請求日 記入 提出し く い 注2 越市 例支払日 毎週金曜日 す
注3 債権者登録 い 場合 債権者番号 記入し く い 債権者番号 記入 もっ 口座振替依頼 え ます
合
計
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上越市合併処理浄化槽等設置費補助金
請
求
訳
月日
品
名
数
量
単位単
価
金
額
記
請求します
請求金額
請求書番号
所在地
住所
：
事業所名 び 表者名 氏名
