保護者
記入欄
就労者氏名 上越 花美 児童 続柄 母
住 所 上越市木田 目○番×号 電話番号 ○○○－○○○○－○○○○
保育園名 じょうえつ保育園 入園 分 在園児童・新規入園児童 成2○ ○○月入園
児 童 名
上越 花子 生 月日：H2○．○○．○○
上越 四朗 生 月日：H2○．○○．○○
生 月日：H ． ．
添付書類
(い 添付)
□事業開始届 写し □代表(証明)者 確 申告書 写し □農家基本台帳 写し
□自営業等 就労を確認 書類
就労
内
証明書
＜自営業等＞
先
越
市
長
就労等の状況
事をし い 場所
□自宅
□自宅以外 場所 住所 上越市○○ 目 番 号
℡ ○○○－○○○○－○○○○
就 労 形 態 □中心者 □協力者 中心者 続柄： 妻
職 種
□卸売 □小売 □飲食店 □製造 □建設 □金融保険 □不動産 □運輸通信
□ 療 □理美容 □修理 □農業 □林業 □漁業 □内職 □そ
事 内 容
具体的 記入し く さい
事務 般、農作業補助
就 労 開 始 月 日 □昭和・□ 成 ○ ○月 ○日 □勤務 就労済 ・□内 就労予
就 労 時 間
□午前 □午前
○時 ○分～ ○時 ○分
□午後 □午後
一日 均
時間 分
※休憩時間 除く
週 均
時間 分
※一日勤務時間×一週 勤務日数
※就労時間 不規則 場合 欄 詳細を記入し く さい
不規則就労状況詳細記入欄
・上記就労時間内で、 日○時間○分勤務
・○時○分～○時○分、△時△分～△時△分、□時□分～□時□分の交替 シフト 勤務
就 労 日
○を付け く さい
月・火・水・木・金・土・日・不 期 日 …
不 期 ○を付け 方 括弧内 一週間 け 勤務日数を記入
記 記載事項 事実 相違 いこ を証明しま
成 ○ ○月 ○日 事業所名 上越事務所
所 在 地 上越市○○ 目 番 号
代表者名 △△ △△
電話番号 ○○○－○○○○－○○○○ 印
Ｂ
【こ 証明書 必要 人】
・自身 自営業(農業を含 )をし いる人
・親族 営 自営業(農業を含 ) 従事し いる人
記入例
ここ
事業主ま
雇用主
記入欄
ま
上 越
社印 支社・支店印
代表者印を押
印し く さい
中 心 者 ら 続 柄 を 記
入し く さい
不規則就労 ある場合
そ 状況を具体的
書 く さい
自 営 業 を し い る こ を
確 認 る 書 類 を 必 ず 添
