課 長 副 課 長 係 長 係 員 ※ 抽選番号 ※ 受付番号
第１号様式（第２条関係）
市営住宅入居申込書
平成 年 月 日
（宛先）上 越 市 長
氏 名
下記の通り市営住宅の入居を申し込みます。
なお、この申込書に虚偽の記載があるときは、
申込を無効にされても異議ありません。
現 住 所
〒 （ 方） ℡
-
-勤
務
先
名 称
所 在 地
℡
-
-
入 居 申 込 住 宅
市営 住宅
※
種類
市営・改良
入居予
定親族
氏 名
続 柄
生 年 月 日
職 業
勤 務 先
控 除 名
寡 婦
普 障
特 障
特 定
老 扶
同
居
を
し
な
い
扶
養
親
族
の
氏
名
に
は
、
(
)
を
し
て
く
だ
さ
い
。
本人
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
入居を必要とする理由（該当番号に○印を付けてください。） 現 在 の 居 住 状 況 １ 保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に居住している。
２ 他の世帯と同居して、著しく生活上の不便を受けている。 ３ 住宅がないため、親族と同居できない。
４ 家族数に比べて、著しく住居が狭い。 ５ 正当な理由により、明渡しを要求されている。 ６ 通勤が困難な遠隔地の住宅に居住している。 ７ 収入に比べて著しく高い家賃を支払っている。
８ 婚約が成立しているが、住宅がないため結婚できない。 ９ その他（ ）
１ 住宅の区分
親の家 借家 借間 寮 ２ 住宅の規模
部屋数 室 畳数 畳 ３ 設 備
便所 専用・共用 台所 専用・共用
浴室 専用・共用・無し ４ 家賃 月額 円
※
所
得
金
額
所 得 者 氏 名 年間総収入金額 年 間 所 得 金 額 所 得 額 合 計 控 除 額 収入基準月額
※
判 定
適 格 ・ 不適格
備 考
抽
選 当・補・落
（注） ※印欄は、記入しないでください。
課 長 副 課 長 係 長 係 員 ※ 抽選番号 ※ 受付番号
第１号様式（第２条関係）
市営住宅入居申込書
平成○○ 年○月 ○日
（宛先）上 越 市 長
氏 名
下記の通り市営住宅の入居を申し込みます。
なお、この申込書に虚偽の記載があるときは、
申込を無効にされても異議ありません。
現 住 所
〒
943-1234
（ 方） ℡
025-○○○-○○○○
上越市木田○丁目○番○号
勤
務
先
名 称
上越市役所
所 在 地
℡
025-526-
5111
上越市木田
1
丁目
1
番
3
号
入 居 申 込 住 宅
市営 ○○ 住宅
※
種類
市営・改良
入居予
定親族
氏 名
続 柄
生 年 月 日
職 業
勤 務 先
控 除 名
寡 婦
普 障
特 障
特 定
老 扶
同
居
を
し
な
い
扶
養
親
族
の
氏
名
に
は
、
(
)
を
し
て
く
だ
さ
い
。
上越 太郎
本人
H1
・
1
・
1
上越 花子
妻
H2
・
2
・
2
会社員
㈱ 上越
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
入居を必要とする理由（該当番号に○印を付けてください。） 現 在 の 居 住 状 況
記入例
該当箇所に○
をつける
申し込む人全員を
書く
１ 保安上危険又は衛生上有害な状態の住宅に居住している。 ２ 他の世帯と同居して、著しく生活上の不便を受けている。 ３ 住宅がないため、親族と同居できない。
４ 家族数に比べて、著しく住居が狭い。 ５ 正当な理由により、明渡しを要求されている。 ６ 通勤が困難な遠隔地の住宅に居住している。 ７ 収入に比べて著しく高い家賃を支払っている。
８ 婚約が成立しているが、住宅がないため結婚できない。 ９ その他（ ）
１ 住宅の区分
親の家 借家 借間 寮 ２ 住宅の規模
部屋数 室 畳数 畳 ３ 設 備
便所 専用・共用 台所 専用・共用
浴室 専用・共用・無し ４ 家賃 月額 円
※
所
得
金
額
所 得 者 氏 名 年間総収入金額 年 間 所 得 金 額 所 得 額 合 計 控 除 額 収入基準月額
合計 ※
判 定
適 格 ・ 不適格
備 考
抽
選 当・補・落
