1 様式第 号 第 条関係
成 月 日
原 市 長 様
申請者 住所 原市港町 丁目●番●号 氏 団体 及び代表者
く 推進す 会 会長 原 太郎
市民協働サイ う 団体会員 録申請書
市民協働サイ う 管理運営要綱第 条 規定 ， 市民協
働サイ う 会員利用規約 意し，次 団体会員 し 録
を申請し 。
，届け出 情報 い ，非公開 べ 情報を除い ，一般 公開 意し 。
※ ふ く すいし す い
※ 団 体 く 推進す 会
代 表 者
※ ふ う
※ 氏 原 太郎
住 所
ベ23-ペ601
原市港町 丁目●番●号 □ 公開し い
電 番 号 0ペ4ペ(6ベ)●●●● □ 公開し い
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 0ペ4ペ(6ベ)●●●● □ 公開し い
電 子 *****@city.mihara.hiroshima.jp □ 公開し い 記入上の注意
※ 項目 ，必 記入く い。
※以外 項目 い ，記入 範囲 記入く い。
，記入い い 項目 団体 基本情報 し 掲載 。
情報 原則 べ 公開 い ，非公開を希望 場合 ，
☑公開し い を選択し く い。
平 団体 担当者 事務局連絡先
※ ふ
※
担 当 者 氏 事 務 局
原 花子
□ 公開し い
※ 住 所
ベ23-0014
原市城町 丁目●番●号 □ 公開し い
※ 電 番 号 0ペ4ペ(6ベ)●●●● □ 公開し い
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 0ペ4ペ(6ベ)●●●● □ 公開し い
電 子 *****@city.mihara.hiroshima.jp □ 公開し い
基本情報
当 項目 チェ クし く い。 複数回答可
□ 法人 特定非営利活動法人
☑ 市民活動団体 法人を除く
□ 住民自治組織 会，自治会
□ 各種団体 老人クラブ， ＴＡ
□ 企業
□ 公的機関
□ そ 他
当 項目 チェ クし く い。 複数回答可
※ 団 体 分
☑ く 支援事業助成団体 過去 助成も含
☑ く 活動 録団体
□ 公民館 録団体
□ 原市社会福祉協議会 録団体
当 項目 チェ クし く い。 複数回答可
※
活 動 分 野 NPO 法 分 類 基 く
□ 保健 療 福祉
□ 社会教育 推
☑ く 推
□ 学術 文化 芸術 スポ
□ 環境 保全
□ 災害救援活動
□ 地域安全活動
□ 人権 擁護 和 推
□ 国際協力 活動
□ 男女共 参 社会
□ 子 も 健全育成
□ 情報化社会 展
□ 科学 術 振興
□ 経済活動 活性化
□ 職業能力 開 雇用支援
□ 消費者 保護
☑ 活動支援
□ そ 他
団体 HPア ス http://www.city.mihaメa.hiメoshima.jp/****
※ 設 立 月 日 成 月 日
年
※ 会 員 数 人
当 項目 チェ クし く い。 複数選択可 会 員 主
齢 層
□ 代
☑ 代
□ 代
☑ 代
☑ 代
□ 代
☑ 代
□ 代
□ そ 他 当 項目 チェ クし く い。 複数回答可
※ 主
活 動 域
□ 原地域
□ 大和地域
☑ 市 全域
□ 本郷地域
□ 広島県全域
□ 久井地域
□ 日本全域 当 項目 チェ クし，必要事項を記入し く い。
活 動 日
☑ 定期
☑ 第 ☑ 第 ☑ 第 ☑ 第
☑ 第
☑ 月 ☑ 火 ☑ 水 ☑ 木 ☑ 金
□ 土 □ 日 □ 祝休日 □ 毎日
□ 不定期 う 活動予定 ，分 範囲 記入し く い。
当 項目 チェ クし，必要事項を記入し く い。
活 動 頻 度
□ 定期
☑ 間 □ ヶ月 □ ５ 回
□ 不定期 う 活動予定 ，分 範囲 記入し く い。
当 項目 チェ クし，必要事項を記入し く い。
活 動 時 間 帯
☑ 定期 開始 終了時間 ， 分単位 記入し く い。
開始時間 時 分 時 分
う 時間
□ 不定期 う 活動予定 ，分 範囲 記入し く い。
当 項目 チェ クし，必要事項を記入し く い。 入 会 金
☑ あ 1,000 □ し
当 項目 チェ クし，必要事項を記入し く い。
会 費 ☑ あ 月額 500 □ し
例： 会費 年,000 ，月額 年00
当 項目 チェ クし，必要事項を記入し く い。 入 会 方 法 ☑ 電 ☑ 直接来訪 □ 申込用紙を郵送
☑ 電子 □ そ 他
4 会 目 的
会 ，市民協働 く 推進す ， 原市 人々
い い 幸せ 暮 せ く 目指 す 目 的 発足 し し 。
市民協働 いう言葉 ，世間 あ 知 い せ ，
助 合い，支え合 生活す 大切さ 伝え，市民協 働 輪 広 い い す。
※
活 動 容 事 業 容
市 ランテ 団体や 法人 情報 収集し， ーム ー ジ 情報発信 行 い す。
，市民協働 い 理解 深 フォーラムや講演会， 各種 ント 定期的 開催し，市民協働 く 啓発活 動 行 い す。
団 体 Ｒ 実 績
私 会 設立以来，市民協働 く 推進す ，
様々 取 組 行 し 。中 ， 成 20 開催し ●
●協働 フォー ラム ，●● 新聞や ●● テ レビ 大 く取
，市民 方 くさ 問合せ い し 。
会員 11 名 あ 多くあ せ ，幅広い 齢層 ， 無理 く楽し 活動し い す。
私 仲間 入 い 方 ， 待 し い す！
記入い い 情報 ，本サイ 管理 運営 ほ ，市民活動 関 案 文 送付
，市民活動 推 業務 ，緊急時 連絡を行う必要 あ 場合 使用し 。
本サイ 運営等 い ，郵送物を送付 際 ，団体 担当者 事務局連絡先 送付 し 。
代表者 事務局 連絡先 う 非公開事項 い 問い合わ あ 場合 ，サイ 管理 者 団体 照会し ，対応し 。
○規約 定款，会則 会員 簿を添え ，提出し く い。
サイ 管理者記入欄
受 付 日 録 番 号
受 付 者 団 体 Ｄ
録 日 認 認 不 認
備 考
