委任状 騒音・振動に関する届出 三原市ホームページ

委　　　任　　　状

私は，（代理人職氏名）　　　　　　を代理人と定め，下記の権限を 委任します。

記

（事業場名・所在地）　　　　　　の環境基本法関係 法に基づく届出等の手続きに関する次の事項

１　 大気汚染防止法 ２　 水質汚濁防止法

３　 瀬戸内海環境保全特別措置法 ４　 騒音規制法

５　 振動規制法 ６　 悪臭防止法

７　 廃棄物の処理及び清掃に関する法律 ８　 浄化槽法

９　 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律 １０　ダイオキシン類対策特別措置法

１１　特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律 １２　ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法

１３　公害紛争処理法

１４　フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律 １５　使用済自動車の再生資源化等に関する法律

１６　広島県生活環境の保全等に関する条例 １７　その他上記に関する一切の件

平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　申請・届出者（住所）

　　　　　　（氏名）　　　　　　_㊞ 代理人の印章