様式集 いわき市生涯学習プラザの指定管理者募集について | いわき市役所

様式集（いわき市生涯学習プラザ）

目　次

１　提出書類一覧表　

様式１　　　指定管理者指定申請書

様式２　　　団体の概要

様式３　　　宣誓書

様式４　　　事業計画書　 　施設の管理運営の基本的な考え方 _⑴

様式５　　　事業計画書　 　運営業務に関する基本方針 _⑵

様式６　　　事業計画書　 　維持管理業務に関する基本方針 _⑶

様式７　　　事業計画書 　組織及び人員に関する計画 _⑷

様式８　　　事業計画書　 　業務水準の維持・向上方策・リスク回避方策 _⑸

様式９　　　事業計画書　 　広報及び利用に関する促進計画 _⑹

様式 10 事業計画書　 　 _{⑺ 年間の事業計画}

様式11　　　事業計画書　 　使用者の意見の把握及び施設管理への反映方法 _⑻

様式12　　　事業計画書　 　施設の保守管理及び補修に関する計画 _⑼

様式13　　　事業計画書　 　清掃に関する計画 _⑽

様式14　　　事業計画書　 　保安及び警備に関する計画 _⑾

様式15　　　事業計画書　 　施設の管理に関する収支計画書及び積算内訳書 _⑿

様式16　　　事業計画書　 　自主事業計画 _⒀

様式17　　　事業計画書　 　労働関係法令の遵守及び適切な雇用・労働条件の _⒁

　　　　　　確保

　様式18　　　事業計画書　 　使用許可及びその他の管理運営に必要な業務の実 _⒂

施計画

様式19　　　現地説明会参加申込書

様式20　　　質問書

様式21　　　役員等名簿及び照会承諾書　

様式22　　　辞退届

施設名　　　　　　

提出書類一覧表

提出書類 様式 提出部数 市チェック欄

正 副

１ 指定申請書 様式1 １ 8

２ 団体の概要 様式2 １ 8

３ 宣誓書 様式3 １ 8

４ 事業計画書 様式4

様式5 様式6 様式7 様式8 様式9 様式10 様式11 様式12 様式13 様式14 様式15 様式16 様式17 様式18

１ 8

５ ・定款、寄附行為又はこれらに類する書類 － １ 8

６ ・登記事項証明書 － １ 8

７ ・指定申請書を提出する日の属する事業年度の収支予算 書及び事業計画書並びに過去３年間の収支決算書及 び事業報告書又はこれらに類する書類

－ １ 8

８ ・指定申請書を提出する日の属する事業年度の前事業 年度における当該施設又はこれに類する施設の管理 に関する業務実績を記載した書類

－ １ 8

９ ・代表者の経歴書 － １ 8

10 ・役員等名簿及び照会承諾書 － 1 8

11 ・印鑑登録証明書 － 1 8

12 ・納税証明書 － １ 8

※１　審査書類提出時には、本紙を 1 部ご持参ください。

第５号様式（第７条関係）

指定管理者指定申請書

平成　年　月　日

いわき市教育委員会　

年　　月　　日

管理を行う施設の名称

管理を行う施設の所在地

管 理 の 開 始 年 月 日 平成　年　月　日

特 記 事 項

　　備考　次に掲げる書類を添付してください。

⑴　事業計画書

⑵　定款、寄附行為又はこれらに類するもの

　　 　 ⑶ 当該法人の登記事項証明書　

　 　 ⑷ 指定申請書を提出する日の属する事業年度の収支予算書及び事業計画書並びに過去

３年間の収支決算書及び事業報告書又はこれらに類する書類

　　 　指定申請書を提出する日の属する事業年度の前事業年度における当該施設又はこれ _⑸

に類する施設の管理に関する業務実績を記載した書類

　　 　組織、沿革その他事業の概要を記載した書類 _⑹

　　 　代表者の経歴書及び役員名簿 _⑺

　　 　印鑑登録証明書 _⑻

　　 _{⑼　納税証明書}

　　 ⑽　その他教育委員会が必要と認める書類

施設名　　　　　　　

団　体　の　概　要　

（平成　年　月現在）

(単独団体、又は代表構成団体用)

団体名

所在地 ^〒 電話番号

代表者 Ｆａｘ

設立年月日 昭和　年　月　日

所 在 地　

名 　 　 称 　　

代表者氏名　　　　　　　 _㊞

電 話 番 号 　　

沿　　革

業務内容

主な実績

財政状況

（過去3 年間に ついて記入して ください）

年　度 平成 23 年度 平成 24 年度 平成 25 年度

総収入 円 円 円

総支出 円 円 円

当期損益 円 円 円

累積損益 円 円 円

連絡担当者 【氏名】　

【電話】　

【Ｅ mail】　

【所属】　

【ＦＡＸ】　

宣　誓　書

平成　　 _{年　　月　　日}

　　 いわき市教育委員会　

いわき市生涯学習プラザの指定管理者の指定申請に当たり、法人等及び役員等が、次の事項のいずれに

も該当することを宣誓します。

　　 　地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること _⑴

⑵　市から指名停止措置を受けていない者であること

⑶　いわき市契約等に係る暴力団等の排除に関する要綱第３条各号の規定に該当しない者であること

⑷　市税等について滞納していない者であること

⑸　会社更生法又は民事再生法に基づく更生手続又は再生手続の開始の申立てをしていない者である

こと。

⑹　市長、市議会議員が経営又は運営に直接関与していない者であること

⑺　地方自治法第 244 条の２第 11 項の規定により、市又は他の地方公共団体から指定管理者の指定

を取り消され、その取り消しの日から２年を経過しない者であること

⑻　本施設を、指定期間に渡り、安定的に管理することの可能な、ノウハウ・実施体制・経営基盤

等が確保されていること。

⑼　管理実績に間違いがないこと。

所 在 地　

名 　 　 称 　　

代表者氏名　　　　　　 _㊞

電 話 番 号 　　

団体名　　　　　　 施設名　　　　　　　　

１　事業計画書

⑴　施設の管理運営の基本的な考え方

◆ 公の施設であるプラザの管理運営にあたって指定管理者としての基本的な考え方を記述してください。

◆ サービス水準の向上・コストの縮減の方策等、特色と実現性、独自性について記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑵　運営業務に関する基本方針

◆ 運営業務について、基本的な方針を記述してください。

◆ 利用者の支援や利用者サービス水準の向上、施設のＰＲ方策、個人情報保護方策のあり方など、運営業務の特色と実現 性、独自性について記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑶　維持管理業務に関する基本方針

◆ 維持管理業務について、基本的な方針を記述してください。

◆ 光熱水費等の管理コスト削減のあり方等について、維持管理業務の特色と実現性、独自性について記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑷　組織及び人員に関する計画

◆ プラザの管理運営に当たる組織図を記述してください。

◆ 各業務（通常時、緊急時）について、具体的な人員配置・責任の所在等について記述してください。

◆ 業務を担当する者が、関連する資格等を有する場合には担当者が有する資格の内容を記述してください。

◆ 緊急時の対応方策等、実施体制の特色、独自性等を記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑸　業務水準の維持・向上方策・リスク回避方策

◆

◆

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑹　広報及び利用に関する促進計画

◆

◆

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 _{⑺　年間の事業計画}

◆　開催する講座の内容及びスケジュールについて具体的に記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑻　使用者の意見の把握及び施設管理への反映方法

◆　利用者の意見を講座運営や施設管理に反映させる方策を具体的に記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑼　施設の保守管理及び補修に関する計画

◆

◆

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 _{⑽　清掃に関する計画}

◆

◆

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑾　保安及び警備に関する計画

◆

◆

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⑿　施設の管理に関する収支計画書及び積算内訳書

◆　収支計画書と積算内訳書を記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 _{⒀　自主事業計画}

◆　自主事業の内容について具体的に記述してください。

◆　自主事業について、特色、実現性、独自性について記述してください。

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

　 ⒁　労働関係法令の遵守及び適切な雇用・労働条件の確保

◆

A4 １枚以内で記述してください。

団体名　　　　　　　

施設名

１　事業計画書

⒂　使用許可及びその他の管理運営に必要な業務の実施計画

◆ 許可体制・許可手続きに関する考え方、使用制限・使用許可制限に関する考え方など、使用許可業務の具体的な取組み について記述してください。

◆

A4 １枚以内で記述してください。

現地説明会参加申込書

平成　　年　　月　　日

　いわき市教育委員会

団　体　名

所　在　地　

代表者氏名　　　　　　　 _㊞

所属・職名

電 話 番 号

いわき市生涯学習プラザの指定管理者にかかる現地説明会の参加について次のとおり申込みます。

参加者

氏　　　名

役　　　職 ^連絡先

※ 参加者は、1 団体につき２名までとします。

質　　問　　書

平成　　年　　月　　日

団　体　名

所　在　地　

代表者氏名　　　　　　　 _㊞

電 話 番 号

次の施設の仕様書、提出書類等について、下記のとおり質問事項を提出します。

施設名　　　　　　　

■ 質問内容

項 目

内 容

　　注：質問事項は、本様式一枚につき一問とし、簡潔に記載してください。

役員等名簿及び照会承諾書

平成　　　年　　　月　　　日

いわき市教育委員会　様　

フ　　　リ　　　ガ　　　ナ

住 所 （ 所 在 地 ）

フ　　　リ　　　ガ　　　ナ

商 号 又 は 名 称　

( 法 人 又 は 個 人 事 業 主 の 場 合 )

フ　　　リ　　　ガ　　　ナ

氏名（代表者氏名）　 　　　　　　 　　　　　　　　

電　　話　　番　　号　　　　　　（　　　　　　）

次の役員名簿に相違ないことを誓約するとともに、この名簿に記載した者について、いわき市契約等に

係る暴力団等の排除に関する要綱等３条各号に掲げる契約等から排除する措置の対象となる者に該当す

るか否かに関し、いわき市の契約等からの暴力団等の排除に関する協定書第２条の規定に基づき警察署

に照会することを承諾します。

（施設名　　　　　　　）

役職名

生年月日 住　　　　所

役員等（※）氏名

なお、この書面に記載された個人情報については、警察署への照会以外の目的には利用しません。

※ 役員等

㊞

　・　法人にあっては、非常勤を含む役員、支配人、支店長、営業所長その他これに類する地位にある者又

は経営に実質的に関与している者。

・ 法人格を有しない団体にあっては、代表者及び経営に実質的に関与している者

辞　退　届

　 平成　　年　　月　　日付でいわき市生涯学習プラザ指定管理者申請書を提出しましたが、辞退いたしま

す。

平成　　年　　月　　日

いわき市教育委員会　様

団　体　名

所　在　地　

代表者氏名　　　　　　　 _㊞

電 話 番 号