（様式１）
平成３１年度豊橋技術科学大学高等専門学校専攻科修了生推薦入試
受験番号 ※平成 年 月 日
推 薦 書
豊橋技術科学大学長 殿
所在地 学校名
学校長 印
下記の者は，貴学の高等専門学校専攻科修了生推薦入試にふさわしい者と認め， 責任をもって推薦いたします。
記
推薦学生氏名
専攻科専攻名 専攻
本学志望専攻 専攻
１．成績の席次順位（本科）
3年次 位 ／ 人中
4年次 位 ／ 人中
（様式１）
２．知識・技術
（１）評価 →
（２）所見
３．思考力・判断力・表現力
（１）評価 →
（２）所見
４．主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度
（１）評価 →
（２）所見
※上記「３．知識・技術」、「４．思考力・判断力・表現力」、「５．主体性を持って多様な人々と協働して
学ぶ態度」の枠内には，当人の位置をＡ，Ｂ，Ｃの基準で評価して記入してください。
Ａ・・・学科内で非常に際立っている。
Ｂ・・・学科内で際立っている。 Ｃ・・・普通
所見欄には，評価の具体的な内容及び特記事項があれば，ご記入ください。
上記のとおり相違ありません。
（様式２）
平成３１年度豊橋技術科学大学高等専門学校専攻科修了生推薦入試
志 望 理 由 書
平成 年 月 日
学 校 名
所 属 専 攻
氏 名
本 学 指 導 希 望
教 員 氏 名
豊橋技術科学大学
所属 職・氏名
志 望 理 由
本学指導希望教員
と の コ ン タ ク ト
状 況
（注）下記の記入例を参考にして，できるだけ具体的に記入してください。 記入例：
・H30年○○月○○日に豊橋技科大の○○先生を訪問して，○○○○に関する
打合せを行った。また，実験室見学および研究室の学生との交流も行った。
・H30年○○月○○日にGI-netを使って指導教員の○○先生と一緒に，豊橋
（様式２）
特別研究（専攻科）の概要
論 文 題 目
研 究 の 概 要 （注）研究背景・目的，研究内容・成果などを記入してください。
指 導 教 員 所 見
（ 推 薦 理 由 ）
（注）専攻科指導教員が記入してください。指導学生の技術科学に対する 能力・意欲・適性や特筆すべき事項などを記入してください。
（様式３）
平成３１年度豊橋技術科学大学高等専門学校専攻科修了生推薦入試
研 究 計 画 調 書
平成 年 月 日 学 校 名 所 属 専 攻 氏 名
本 学 指 導 希 望
教 員 氏 名
豊橋技術科学大学
所属 職・氏名
本学入学後の特別研究（修士論文）の研究計画
論文題目（仮題）
研 究 計 画 の 概 要 （注）本学指導希望教員と相談して記入してください。特に次の点については，焦点を絞り，具体的かつ明確に記述してください。①研究の学術的背景，
（様式３）
これまでの研究成果
（該当するものがあれば記入してください。）
１．学術誌論文（査読付論文には＊印を付してください。）
著者名（全員を記載），論文名，掲載誌名，巻（号），最初と最後の頁，発表年（西暦）について記入してくださ
い。また，本人には下線を付し，責任著者（Corresponding author）の氏名の前に○印を付してください。なお，投
稿済みの論文についても記載して結構です。
1）
2）
２．国際会議論文／国際会議発表 （査読付き国際会議論文には＊印を付してください。）
著者名（全員），発表題目，国際会議名称，開催地，開催年月日（西暦）を記入してください。本人には下線を付
し，発表者の氏名の前に○印を付してください。なお，国際会議論文（Proceedings）の場合には，最初と最後の頁
（または全頁数）も記載してください。また，発表形態として「口頭発表」，「ポスター」の別についても記載し
てください。【注】国際会議発表とは，論文要旨（Abstract）のみの国際会議での発表を指します。
1）
2）
３．国内学会発表 （本人発表分のみを記載してください。）
著者名（全員），発表題目，会議名称，開催地，開催年月日（西暦）を記入してください。また，本人には下線を 付し，発表形態として「口頭発表」，「ポスター」の別を記載してください。
1）
2）
４．その他（著書，総説，解説等）
1）.
2）
５．受賞
受賞者名（全員），賞の名称，授与組織名，受賞年月日（西暦）を記入してください（本人には下線を付す）。
1）.
2）
６．その他特筆すべき事項
1）
