連絡先 電 番号
宣 誓 書
私 成 月 日執行 選挙 当日 次 事由 当 見込
次 い ○を付け く さい
事 等 場 合 号事由
ア． 事 イ．学業 ウ．地域行事 役員
エ．本人又 親族 冠婚葬祭 従事 オ．そ
※左 ア オ い ○を付 け く さい オ 場合 具体的 記入し く さい
旅 行 等 場 合 号事由
以外 用事又 事故 め ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内
※左 ア又 イ い ○を付 け く さい イ 場合 具体的 記入し く さい
外出・旅行・滞在 病 気 等
場 合 号事由
ア．疾病 負傷 出産 身体障害等 め歩行 困難
イ．そ
※左 ア又 イ い ○を付 け く さい イ 場合 具体的 記入し く さい
住所移転 場 合 ５号事由
住所移転 め 本市区町村以外 居住
上記 真実 あ こ を誓い
成 月 日
氏 名
生 月 日
明治 大正
月 日生 昭和 成
現 住 所
〒
選挙人名簿 記載 さ い 住 所
〒
□不在者投票 め 選挙 投票用紙及び投票用封筒を請求し
愛知県あ 市 選挙管理委員会委員長 殿
備考 選挙人名簿 記載さ い 住所 欄 現住所 異 場合 記載 こ
不在者投票 め投票用紙等を請求 場合 □ レ を付 こ
区 分 投 票 区 名 簿 番 号 性 別 区 分 交 付 方 法 交 付 月 日 整 理 番 号 期 日 前
・
不 在 者
男
・
女
直 ・ 郵 月 日
