成 度 愛媛大学大学院 研究生 出願・入学案内
(医学系研究科用）
愛媛大学医学部学務課
愛媛大学大学院医学系研究科 研究生 入学 志願 場合 医学部学務課 窓口
次 出願及び入学等 手続 行 く さい。
※外国籍 方 留学 以外 在留資格 持 方 本案内 従 手続 行
く さい。 出願時 い 履修期間 超え 在留期間 者及び期間更新
確定 い 者 限 。
出願要領
．出願資格等 。1) 出願資格
＜医学系研究科修士課程 護学専攻＞
修士 学位 者及び入学時 得見込 者又 こ 等以上 学力
あ 認 者 特定事項 い 医学系研究科修士課程 護学専攻 い
研究 こ 志願 者
＜医学系研究科博士課程医学専攻＞
博士 学位 者及び入学時 得見込 者又 こ 等以上 学力
あ 認 者 特定事項 い 医学系研究科博士課程医学専攻 い
研究 こ 志願 者
注 こ 等以上 学力 あ 認 者 資格 出願 者
事前 出願資格認定申請 行い 認定さ 者 。
出願資格認定申請 希望 者 出願書類 付期間 月前 必要書
類 愛媛大学医学部学務課 提出 く さい。
。「) 在学期間
在学期間 以内 。 研究上必要 あ 認 場合 在
学期間 更新 こ 。
注 研究期間 当該 度 月 日 引 続い 研究 希望
場合 期間更新 手続 行 く さい。
．出願書類 付期間及び 付場所
。1) 出願書類 付期間
前学期 月入学 場合 成 月 日 木
土曜日 日曜日及び休日 除く毎日午前 時 午後 時
後学期 月入学 場合 成 月 日 木
土曜日 日曜日及び休日 除く毎日午前 時 午後 時
※そ 他 月 入学希望者 随時 付 行い 入学希望日 ヶ月前
出願書類 提出 く さい。
。「) 出願書類 付場所 愛媛大学医学部学務課
〒791-0「95 愛媛 東温市志津川 ９分１ 089-960-5868 切AX 089-960-51」」
．出願手続
志願者 予定 研究科指導教員 あ 面談 うえ 研究生出願 い
了承 得 次 書類 医学部学務課 提出 く さい。
。1) 提出書類 研究生入学願書 様式
履 歴 書 様式
修 了 証 明 書 最終出身学校 学校長 証明
※修了見込 者 出願 際 修了見込証明書 在学校 学校長 証明
提出 入学手続 際 修了証明書 最終出身学校 学校長 証明
提出 く さい。
成 績 証 明 書 最終出身学校 学校長 証明
写 真 枚 出願前 ヶ月以内 撮影 上半身 無帽
入学願書 履歴書 各所定欄 貼付
研 究 計 画 書 様式
確 約 書 様式 出願時 職 者
承 諾 書 様式 出願時 職 者
住 民 票 写 外国籍 者
又 在留資格 在留期間 確認 書類
。「) 検定料
出願書類 提出 内容 確認 終わ 払込 扱票 及び 検定料払込証
明書 渡 最寄 郵便局又 う 銀行 窓口 払い込
く さい。そ 際 払込 領証 郵便振 払込 付証明書 大学提出用
領 く さい。こ う 郵便振 払込 付証明書 大学提出用 検定料
払込証明書 指定 欄 貼付 医学部学務課へ提出 く さい。
※出願 付最終日 払込手続 時間 関係 出願書類 午前中 提出 く
さい。
理 検定料 次 該当 場合 除 返還 せ 。
検定料 納付 愛媛大学 出願 場合
検定料 誤 重 納付 場合又 誤 所定 金額 多く納付
場合
出願書類等 提出 出願 理さ 場合
入学手続要領
．入学許可
出願書類 理後 研究科 定 こ い 選考さ 研究科教授会等 議
経 学長 入学 許可 。
志願者 あ 指定 期日 医学部学務課 い 入学 可否 通知 け
く さい。
．入学手続
入学 認 者 次 入学関係書類 医学部学務課 提出 く さい。
。1) 研 究 生 保 証 書 様式
。「) 宣 誓 書 様式
。」) 学 生 記 録 様式
。4) 写 真 枚 出願前 ヶ月以内 撮影 上半身 無帽
学生記録 所定欄 貼付
。5) 健 康 診 断 書 様式 入 学 前 月 以 内 診
。6) 入学料振込証明書 所定 様式
．入学料 , 本学 卒業又 修了 者 無料
入学料 い 振込依頼票 入学料 最寄 金融機関 郵便局及び
う 銀行 除く。 窓口 振 込 く さい。そ 際 振込 領証 入学料領
収書 振込 付証明書 領 く さい。こ う 振込 付証明書
入学料振込証明書 指定 欄 貼付 提出 く さい。
※ 理 入学料 次 該当 場合 除 返還 せ 。
愛媛大学 入学料 納入 者 入学手続 場合
入学料 納入 者 入学手続期間内 入学 辞 場合
手続期間終了後 辞 場合 返還 せ 。)
．入学許可通知書等の交付
入学料 納付さ 次第 入学許可証等 交付 。
．授業料 月額 半期
本学 卒業又 修了 者 月額
半期 半期毎 一括 納付
入学後 大学 本人 付さ 振込依頼票 授業料 使用 最寄
金融機関(郵便局及び う 銀行 除く｡) 窓口 授業料 振 込 く さい。
期間更新・変更・退学手続要領
．期間更新の手続
研究上 在学期間 更新 必要 認 指導教員 相談 うえ 在学期間
更新 い 了承 得 次 書類 医学部学務課 提出 く さい。
。1) 提出書類
研究期間更新願 様式
研究更新計画書 様式
確 約 書 様式 更新時 職 者
承 諾 書 様式 更新時 職 者
。「) 期間更新手続期間
在期間更新手続 付期間 出願要項 。1) 出願書類 付期間内 。
。」) 期間更新 許可
上記提出書類 理後 研究科教授会等 議 経 学長 許可 。
。4) 授業料
期間更新 許可後 大学 本人 付さ 振込依頼票 授業料 使用
最寄 金融機関 郵便局及び う 銀行 除く。 窓口 授業料 振
込 く さい。
．期間変更の手続
一身上 都合等 研究期間 変更 場合 指導教員 相談 うえ 在学期間
変更 い 了承 得 次 書類 医学部学務課 提出 く さい。
。1) 提出書類
研究期間変更願 様式
研究変更計画書 様式
。「) 期間変更 許可
上記提出書類 理後 研究科教授会等 承認 経 学長 許可 。
．退学の手続
学 う 指導教員及び医学部学務課 相談 うえ 次 書類 提出
く さい。
。1) 提出書類
学 願 様式
必要事項 記入 うえ 速や 医学部学務課へ提出 く さい。
。「) 学 許可
上記提出書類 理後 研究科教授会等 承認 経 学長 許可
学許可通知書 交付 。
除籍について
研究生 適 い 認 者 研究科長 申請 学長 除籍 こ あ
。
個人情報の 扱い
本学 提出さ 出願書類 記載さ 氏 住所等 個人情報 本学 け
出願 事務処理 出願書類等 不備 あ 場合 連絡等 利用 。
個人情報 合格者 入学後 教務関係 学籍 修学指導等 学生支援関係
健康管理等 授業料等 関 業務及び調査 研究 志願動向 調査 析等 行
う目的 利用 本学 定 国立大学法人愛媛大学個人情報保護 関 基本
方針 プ イバシ ポ シ 基 適 管理 。
国立大学法人愛媛大学個人情報保護 関 基本方針 プ イバシ ポ シ
しっったs://ててて.eしじme-つ.ac.すた/dじsclosつちe/たちじづacと-たolじcと/
研究生 出願 入学手続等必要書類一覧
○ 出願手続 け 書類等
研究生入学願書 様式 履歴書 様式
修了証明書 出身教育機関等 様式 修了見込証明書)
成績証明書 出身教育機関等 様式
写真 枚 入学願書 履歴書 各所定欄 貼付 研究計画書 様式
確約書 様式 職者 承諾書 様式 職者
. 住民票 写 又 在留資格 在留期間 確認 書類 外国籍 方
10 検定料払込証明書 所定 様式
○ 入学手続 け 書類等
研究生保証書 様式 宣誓書 様式 学生記録 様式
写真 枚 学生記録 所定欄 貼付 学生証 使用
健康診断書 様式
入学料振込証明書 所定 様式
修了証明書 出身教育機関等 様式
出願時 修了見込 あ 者
○ 期間更新手続 け 書類等
研究期間更新願 様式 研究更新計画書 様式
確約書 様式 職者
承諾書 様式 職者
○ 期間変更手続 け 書類等
研究期間変更願 様式 研究変更計画書 様式
○ 学手続 け 書類等
学願 様式 在籍期間内 学 場合
★ 問い合わせ先 ★ 愛媛大学医学部学務課
９分１ 切AX
〒791-0「95 愛媛 東温市志津川
研 究 生 入 学 願 書
愛 媛 大 学 長 殿
貴学大学院医学系研究科研究生 入学 い 御許可く さ う 願い 。
成 月 日 ふ
氏
生 月 日 成 昭和 月 日 男 女
付番号
写真貼付欄 現 住 所
。 連 絡 先 )
。〒 ― )
電 番号 市外局番 ― 携帯電 番号
最 終 学 歴
国 公 私立 大学大学院 研究科 専攻 成 昭和 月 日 修了 修了見込
免許 得 月 昭和
成 月 医師免許 護師免許 得 職 業 及 び
勤 務 先
勤 務 先 所 属 長 署
研 究 期 間
成 月 日 ～ 成 月 日 月
研 究 題 目
指 導 教 員
備 考
注意事項
志願者 本書 以 書類 添え 出願 く さい。 。1) 履歴書 。「) 修了証明書又 修了見込証明書 。」) 成績証明書
。4) 写真 枚。願書及び履歴書 貼付) 。5) 研究計画書 。6) 確約書 。7) 承諾書
。8) 住民票 写 。外国籍 方 ) 。9) 検定料 入学料 入学 許可さ 後 直 納付 く さい。
提出さ 出願書類 記載さ 氏 住所等 個人情報 本学 け 出願 事務処理 出
願書類等 不備 あ 場合 連絡等 利用 。
個人情報 合格者 入学後 教務関係 学籍 修学指導等 学生支援関係 健康管
理等 授業料等 関 業務及び調査 研究 志願動向 調査 析等 行う目的 利
用 本学 定 国立大学法人愛媛大学個人情報保護 関 基本方針 プ イバシ ポ シ
基 適 管理 。
履 歴 書
成 月 日現在
● ふ 男 女 縦 36～40㎜ 横 24～30㎜
本人単身
裏面 け
● 氏
● 生 月日
成 昭和 月 日 満
● 現住所 〒
電 番号 市外局番 携帯電 番号
● 連絡先 現住所以外 連絡 希望 場合 記入
〒 電 番号 市外局番
● 学歴 職歴 各別 書く
月
● 免許 資格 表 月
● 特
愛媛大学大学院医学系研究科
愛媛大学大学院医学系研究科
● 志望動機
● 大学 学 こ 所属教 ゼミナ そ 他
● サ ク 活動 ンテ 活動 在外体験等
● 自己 ピ
● そ 他 本人希望等
愛媛大学大学院医学系研究科
研 究 計 画 書
研究目的及び研究計画 概要
共 研究者 職及び氏
成 月 日
申 請 者
指導教員
注 氏 必 自署 く さい。
確 約 書
成 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
氏
私 愛媛大学大学院 医学系研究科 研究生 入学
指導教員
研究題目 い
研究 こ 希望 こ こ 全く私 個人的研究 あ
こ 確約 。
注 氏 必 自署 く さい。
※ 該当者 提出 こ 。
承 諾 書
成 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
勤 務 先
勤 務 先
代表者氏 印
記 者 現職 在職 貴大学大学院医学系
研究科研究生 研究 こ 承諾い 。
記
出願者氏
期 間 自 成 月 日
至 成 月 日
※ 該当者 提出 こ 。
研 究 生 保 証 書
成 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
学
生
研究科 医学系研究科 度入学
ふ
生 月日
成
月 日
氏 昭和
上記 者 貴学在学中 貴学 教育方針 従い 諸規則 遵守させ こ
本人 一身上 こ い 私 責任 持 。
所定 授業料等貴学 対 債務 い 本人 連帯 責任 負い
定 期日 納付 。
保
証
人
現 住 所
。電 )
。 － )
電 番号 ふ
生 月日
成
月 日
氏 昭和
学生 続柄
注 保証人 父母又 こ 準 者 以上 身元確実 者 。
保証人又 保証人 住所 そ 他 異動 あ 直 所属研究科
研究科長へ届け出 く さい。
保証人 変更 新 保証書 提出 く さい。
保証人欄 保証人 自署 く さい。
宣 誓 書
愛 媛 大 学 長 殿
こ び貴学へ入学 許可さ うえ 在籍中学則そ 他諸規則
守 こ 学籍 離 後 在籍中 生 一 義務 必
責任 持 履行 こ 固く誓い 。
成 月 日
愛媛大学大学院
医学系研究科 研究生
氏
月 日生
注 氏 必 自署 く さい。
学 生 記 録
。 成 度入学) 成 月 日提出
ふ 医学系研究科 写真欄
本人 写真 正面上 半身 脱帽 月以
内 撮影 裏
面 学科 課程 氏
記入 。寸法
タテ ㎝× コ ㎝ 点線内 貼 け こ 。
氏
成 昭和 月 日生
専攻 課程 コ ス
現住所
。〒 )
E-Mail( ) 電 番号
保護者等
続柄 氏 住 所
。〒 )
電 番号 。市外局番 )
勤務先 電 番号
学 歴
高等学校 等入学以 降 予備校
除く
月 都道府 高等学校入学
月 都道府 高等学校卒業 大学入学資格検定合格 高等学校卒業程度認定試験合格
月 都道府 入学 月 都道府 卒業
月 都道府 入学 月 都道府 修了
職 歴
在 職 期 間 勤 務 先
月 ～ 月 月 ～ 月 月 ～ 月
大学院研究生用 注) 住所欄 都道府 記入 く さい。
保護者等欄 父母又 そ 代わ 者 記入 く さい。 記入事項 い欄 空欄 い 該当事項 記入 く さい。 本学生記録 生活指導及び保護者へ 連絡 使用 。
Ehime University
None or will not adversely affect studies.
健 康 診 断 書
Certificate of Health
日本語または英語によ 記載す こと Please fill out this form in Japanese or English.
氏名
Name
性別
Sex
□男
Male
□女
Female
生年 日
Date of birth
YYYY/ MM /DD
身長
Height cm
視力
Vision
右 □支障なし □ ( )
Right
左 □支障なし □ ( )
Left
体重
Weight kg
尿検査
Urine Test
糖 ( -，±， +， +， +， )
Sugar
蛋白 ( -，±， +， +， +， )
Protein
潜血 ( -，±， +， +， +， )
Occult blood
聴力
Hearing
右 □支障なし □ ( )
Right
左 □支障なし □ ( )
Left
血
Blood Pressure
mmHg
結核 検査
Tuberculosis testing
胸部 X 線 検査
Chest X-ray
撮影日
Date
YYYY/ MM /DD
フィルム番号 Film No.
撮影方法
Method
□間接 □直接 □その他 Indirect Direct Other
所見
Results
□正常 □異常 Normal Abnormal
身体所見
Physical status
□支障なし □
精神所見
Mental Health Problem &
Drug addictions
□支障なし □
総合所見
Overall Health Condition
□良 □可 □不可 Good Fair Poor
年 日
Date of issue
YYYY/MM/DD
医療機関名 Name of medical facility 所 地 Address and Postal-code 電話 Phone number FAX番号 Fax number
医師名 Doctor’s signature
None or will not adversely affect studies.
If yes, please comment.
If yes, please comment.
If yes, please comment. None or will not adversely
affect studies.
None or will not adversely affect studies.
None or will not adversely affect studies. If yes, please comment.
If yes, please comment.
None or will not adversely affect studies. If yes, please comment.
