様式第５号 第 条関係
浄化槽設置費補助金交付申請書
成 月 日 柏 原 市 長 殿
所
申請者 氏 名 ㊞ 電 話
成 月 日付 第 号 事前協議結果通知書 よ 補助金交付 示を
受 浄化槽 設置 つい 設置 完了しまし 次 補助金 交付を申請す
実績報告します
設 置 場 所 所 在 地 柏原市
交 付 申 請 額 金
居 人 数 人
浄 化 槽
人 槽 区 分
人槽
形式及び認定番号 着 手 ・ 完 了
月 日
着 手 月 日 完 了 月 日 放 流 先 □河川 □農業用水路 □ 水管 □そ 他
添 付 書 類
○設置費用支払額領収書 写し
○浄化槽設備士 実地 監督し い を示す写真
○浄化槽 基礎工事 据付工事 さ 状況等を示す写真
○施工完了排水系統図 雨水系統を含
○浄化槽維持管理契約書 写し 法定検査申込書 写し
○そ 他柏原市長 必要 認 書類
※ 審 査
課長 課長補 係長 担当
※ 受 付
※欄 記入し い く さい
