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県 立 阿 波 岐 原 森 林 公 園 自 動 販 売 機 設 置 者 募 集 要 項
県 立 阿 波 岐 原 森 林 公 園 （ 以 下 「 当 該 公 園 」 と い う 。） に お け る 自 動 販 売 機 設 置 者 （ 以 下 「 設 置 者 」 と い う 。） の 募 集 に 参 加 さ れ る 方 は 、 こ の 募 集 要 項 を 御 承 知 の 上 、 お 申 し 込 み く だ さ い 。
１ 公 募 事 項 及 び 物 件
( 1 ) 自 動 販 売 機 を 設 置 す る た め の 設 置 許 可 （ 更 新 な し ） ( 2 ) 公 募 物 件
別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り 。
２ 応 募 資 格 要 件
次 の 要 件 を 満 た す 法 人 又 は 個 人 に 限 り 応 募 す る こ と が で き ま す 。
( 1 ) 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 ２ ２ 年 政 令 第 １ ６ 号 。 以 下 「 令 」 と い う 。） 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 １ 項 各 号 に 掲 げ ら れ た 者 で な い こ と 。
( 2 ) 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 宮 崎 県 が 実 施 す る 一 般 競 争 入 札 へ の 参 加 を 制 限 さ れ た 者 で な い こ と 。
( 3 ) 法 令 等 の 規 定 に よ り 販 売 に つ い て 許 認 可 等 を 必 要 と す る 場 合 に は 、 そ の 許 認 可 等 を 受 け て い る こ と 。
( 4 ) 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 7 7 号 ） 第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 を い う 。 以 下 同 じ 。） 又 は 暴 力 団 関 係 者 （ 暴 力 団 員 （ 同 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。） 又 は 暴 力 団 若 し く は 暴 力 団 員 と 密 接 な 関 係 を 有 す る 者 を い う 。） で な い こ と 。
( 5 ) 所 在 又 は 居 住 に つ い て 、 次 の 地 域 要 件 を 満 た し て い る こ と 。
ア 法 人 の 場 合 は 県 内 に 本 店 、 支 店 又 は 営 業 所 を 有 し 、 個 人 の 場 合 は 県 内 に 居 住 し 業 を 営 ん で い る こ と 。（ 地 域 要 件 Ａ ）
イ 法 人 の 場 合 は 県 内 に 本 店 を 有 し 、 個 人 の 場 合 は 県 内 に 居 住 し 業 を 営 ん で い る こ と 。（ 地 域 要 件 Ｂ ） な お 、 地 域 要 件 Ａ を 満 た し て い る 法 人 も 応 募 申 込 み を 行 う こ と が で き る が 、 ５ に 定 め る 設 置 者 の 決 定 に お い て は 、 地 域 要 件 Ｂ を 満 た す 法 人 及 び 個 人 を 優 先 し て 取 り 扱 う も の と す る 。
( 6 ) 自 動 販 売 機 の 設 置 業 務 に お い て 、 自 ら 管 理 運 営 す る ２ 年 以 上 の 実 績 を 有 し て い る こ と 。
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３ 公 募 条 件 等
( 1 ) 設 置 許 可 及 び 使 用 料 等 ア 設 置 許 可
設 置 者 は 、 当 該 公 園 の 自 動 販 売 機 設 置 場 所 と し て 使 用 す る 部 分 に つ い て 、 都 市 公 園 法 ( 昭 和 3 1 年 ４ 月 2 0 日 法 律 第 7 9 号 ) 第 ５ 条 の 規 定 に 基 づ き 、 設 置 許 可 申 請 を 行 い 、 設 置 許 可 を 受 け て 使 用 す る こ と に な り ま す 。
イ 設 置 許 可 の 期 間
設 置 許 可 の 期 間 は 、 各 物 件 ご と に 別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り と し ま す 。 た だ し 、 県 が 公 用 又 は 公 共 用 に 供 す る た め 必 要 が 生 じ た と き 、 設 置 者 が 許 可 条 件 に 違 反 す る 行 為 を 行 っ た と き 、 そ の 他 県 が 必 要 と 認 め る と き は 、 設 置 許 可 を 取 り 消 す こ と が あ り ま す 。
ウ 使 用 料
物 件 ご と に 設 置 者 と し て 決 定 し た 者 が 提 示 し た 応 募 価 格 （ 税 抜 額 ） に 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 （ 以 下 「 消 費 税 等 」 と い う 。） 相 当 額 を 加 え て 得 た 額 を も っ て 年 額 使 用 料 と し ま す 。 た だ し 、 設 置 許 可 期 間 中 に 消 費 税 等 の 税 率 が 変 動 し た 場 合 は 、 県 は 変 動 後 の 税 率 を 適 用 し て 年 額 使 用 料 の 増 額 を 請 求 で き る も の と し ま す 。 な お 、 年 額 使 用 料 は 、 県 が 発 行 す る 納 入 通 知 書 に よ り 、 県 が 指 定 す る 期 日 ま で に 全 額 納 入 し て く だ さ い 。
※ 応 募 価 格 に は 、 電 気 料 は 含 み ま せ ん が 、 水 道 水 を 使 用 す る 場 合 は 、 水 道 料 相 当 額 を 含 む も の と し ま す 。
エ 光 熱 水 費 及 び そ の 他 必 要 経 費
光 熱 水 費 、 自 動 販 売 機 の 設 置 及 び 撤 去 に 要 す る 工 事 費 、 移 転 費 等 の 一 切 の 費 用 は 、 設 置 者 の 負 担 と し ま す 。 な お 、 設 置 者 は 、 自 動 販 売 機 の 設 置 に あ た っ て 、 電 気 料 を 算 定 す る た め の 子 メ ー タ ー を 設 置 者 の 負 担 で 設 置 し 、 使 用 料 と は 別 に 、 当 該 公 園 の 指 定 管 理 者 （ 以 下 「 指 定 管 理 者 」 と い う 。） が 使 用 量 に 応 じ て 算 定 し た 電 気 料 に つ い て 、 期 限 ま で に 指 定 管 理 者 に 支 払 っ て く だ さ い 。
オ 使 用 面 積
使 用 面 積 は 、 別 添 公 募 物 件 説 明 書 に 記 載 さ れ た 設 置 許 可 面 積 の と お り と し ま す 。 な お 、 使 用 面 積 は 自 動 販 売 機 の み の 設 置 ス ペ ー ス を 表 示 し て い ま す 。 ３ ( 3 ) イ に 定 め る 使 用 済 容 器 の 回 収 ボ ッ ク ス は 、 設 置 者 決 定 後 に 隣 接 す る 自 動 販 売 機 の 設 置 者 及 び 指 定 管 理 者 と 協 議 調 整 し 、 別 途 設 置 す る も の と し ま す 。 ま た 、必 要 に 応 じ て 、転 倒 防 止 対 策 も 行 っ て く だ さ い 。 カ 環 境 配 慮
－ 3 － キ 景 観 配 慮
屋 外 の 自 動 販 売 機 の 設 置 に 当 た っ て は 、 都 市 公 園 内 で あ る こ と を 考 慮 し 、 日 本 自 動 販 売 機 工 業 会 及 び 全 国 清 涼 飲 料 工 業 会 の 設 定 す る 「 景 観 対 応 推 奨 カ ラ ー 」 を 使 用 す る な ど 、 景 観 に 配 慮 し た 色 彩 や 形 状 に よ る 自 動 販 売 機 の 機 種 の 設 置 に 努 め て く だ さ い 。
( 2 ) 使 用 上 の 制 限
ア 設 置 許 可 書 に 示 さ れ た 許 可 条 件 を 遵 守 し 、 使 用 料 及 び 電 気 料 を 定 め ら れ た 納 入 期 限 ま で に 確 実 に 納 め る こ と 。
イ 自 動 販 売 機 を 設 置 す る 権 利 を 第 三 者 に 譲 渡 又 は 転 貸 し て は な ら な い こ と 。
ウ 自 動 販 売 機 の 設 置 及 び 管 理 運 営 に 必 要 な 一 切 の 業 務 を 県 の 承 諾 な く 第 三 者 に 委 託 し て は な ら な い こ と 。
エ 販 売 品 の 搬 入 、 廃 棄 物 の 搬 出 時 間 及 び 経 路 に つ い て は 、 指 定 管 理 者 の 指 示 に 従 う こ と 。
オ 販 売 品 目 は 、 各 物 件 ご と に 別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り （ 缶 ・ ペ ッ ト ボ ト ル ・ ビ ン 等 の 密 閉 式 の 容 器 入 り の 清 涼 飲 料 水 等 ） と し 、 県 内 で 生 産 さ れ た 農 林 水 産 物 （ 天 然 水 は 除 く 。 以 下 ｢ 県 内 産 ｣ と い う 。） を 原 料 と し て 加 工 し た 次 に 掲 げ る 飲 料 （ 以 下 ｢ 県 産 飲 料 ｣ と い う 。） を い ず れ か １ 種 類 以 上 、 取 り 扱 う よ う に 努 め る こ と 。 ま た 、 酒 類 の 販 売 及 び 標 準 小 売 価 格 を 上 回 る 価 格 で の 販 売 は 行 わ な い こ と 。 な お 、 設 置 後 に 販 売 品 目 を 変 更 す る 場 合 は 、 県 と 協 議 を 行 い 、 そ の 指 示 に 従 う こ と 。
( ア ) 県 内 産 の 野 菜 や 果 実 を 原 料 に 使 用 し た 飲 料 ( イ ) 県 内 産 の 茶 葉 を １ ０ ０ ％ 原 料 に 使 用 し た 飲 料 ( ウ ) 県 内 産 の 生 乳 を 原 料 に 使 用 し た 飲 料
（ エ ） そ の 他 県 内 産 の 食 材 を 原 料 に 使 用 し た 飲 料 ( 3 ) 維 持 管 理 責 任
ア 商 品 補 充 、 金 銭 管 理 な ど 自 動 販 売 機 の 維 持 管 理 に つ い て は 、 設 置 者 が 行 う こ と 。 な お 、 盗 難 等 に よ る 商 品 及 び 自 動 販 売 機 が 汚 損 又 は 毀 損 し た と き は 、 設 置 者 の 負 担 に よ り 速 や か に 復 旧 す る と と も に 、 設 置 者 の 損 害 に つ い て 、 県 の 責 め に 帰 す る こ と が 明 ら か な 場 合 を 除 き 、 県 は そ の 責 め を 負 わ な い 。 ま た 、 商 品 の 賞 味 期 限 等 に 注 意 す る と と も に 、 在 庫 ・ 補 充 管 理 を 適 切 に 行 う こ と 。
イ 使 用 済 容 器 の 回 収 ボ ッ ク ス は 、 販 売 す る 飲 料 の 容 器 （ 缶 ・ ペ ッ ト ボ ト ル ・ ビ ン 等 ）の 種 類 に 応 じ た も の を 設 置 し 、設 置 者 の 責 任 で 適 切 に 回 収 、 リ サ イ ク ル す る こ と 。
－ 4 － と 。
エ 自 動 販 売 機 の 故 障 、 問 い 合 わ せ 及 び 苦 情 に つ い て は 、 設 置 者 の 責 任 に お い て 対 応 す る こ と 。 ま た 、 自 動 販 売 機 に 故 障 時 等 の 連 絡 先 を 明 記 す る こ と 。
( 4 ) 原 状 回 復 等
設 置 者 は 、設 置 許 可 の 期 間 が 満 了 し 、又 は 許 可 が 取 り 消 さ れ た 場 合 に は 、 速 や か に 原 状 回 復 し て く だ さ い 。 ま た 、 設 置 者 は 、 県 に 対 し 、 原 状 回 復 に 要 し た 費 用 、 自 動 販 売 機 の 設 置 に 伴 い 支 出 し た 費 用 、 そ の 他 一 切 の 費 用 に つ い て 、 補 償 を 請 求 す る こ と が で き ま せ ん 。
( 5 ) 指 定 管 理 者 と の 協 議
設 置 者 は 、 次 の 事 項 に つ い て 指 定 管 理 者 と 協 議 を し 、 指 定 管 理 者 の 指 示 に 従 っ て く だ さ い 。 な お 、 協 議 し た 内 容 に つ い て 、 書 面 で 指 定 管 理 者 に 提 出 す る こ と と し ま す 。
ア 使 用 済 み 容 器 ・ ゴ ミ の 回 収 方 法 及 び 回 収 ボ ッ ク ス の 設 置 に つ い て イ 自 動 販 売 機 の 設 置 や 商 品 補 充 、 廃 棄 物 の 搬 出 等 の 方 法 及 び 経 路 に つ
い て
ウ 自 動 販 売 機 利 用 者 か ら の ク レ ー ム 、 ト ラ ブ ル 処 理 に つ い て
エ 悪 戯 や 事 故 な ど の 処 理 対 応 や 警 察 ・ 関 係 者 等 へ の 報 告 と 連 絡 体 制 に つ い て
オ メ ー タ ー の 検 針 及 び 光 熱 費 （ 電 気 料 ） の 支 払 い 方 法 に つ い て カ そ の 他 協 議 が 必 要 な 事 項 に つ い て
４ 応 募 申 込 手 続
( 1 ) 申 込 方 法 及 び 申 込 期 間 等
申 込 み は 、 郵 送 又 は 持 参 に よ る も の と し 、 申 込 先 及 び 申 込 期 間 は 別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り と し ま す 。 な お 、郵 送 の 場 合 は 書 留 と し 、 か つ 、 「 自 動 販 売 機 設 置 応 募 申 込 書 」 と 明 記 し て く だ さ い 。 ま た 、 申 込 期 間 内 必 着 と し ま す 。
( 2 ) 必 要 な 書 類 （ 各 １ 部 ）
次 の 書 類 を 物 件 番 号 ご と に 提 出 し て く だ さ い 。 ア 応 募 申 込 書 （ 第 １ 号 様 式 ）
イ 役 員 等 一 覧 （ 第 ２ 号 様 式 ） ウ 誓 約 書 （ 第 ３ 号 様 式 ）
エ 販 売 品 目 一 覧 （ 第 ４ 号 様 式 ）
オ 設 置 を 希 望 す る 自 動 販 売 機 の カ タ ロ グ （ 寸 法 、 消 費 電 力 が 確 認 で き る も の ）
－ 5 － を 必 要 と す る 場 合 の み 。）
キ 県 税 の 納 税 証 明 書 （ 県 税 （ 個 人 県 民 税 及 び 地 方 消 費 税 を 除 く 。）、 地 方 法 人 特 別 税 及 び こ れ ら に 附 帯 す る 徴 収 金 に 未 納 が な い こ と を 証 す る 書 類 ） ク ( 法 人 ) 法 人 登 記 簿 謄 本 ( 現 在 事 項 全 部 証 明 書 )
( 個 人 ) 住 民 票 記 載 事 項 証 明 書
ケ ２ ( 6 ) に 係 る 実 績 を 確 認 で き る 書 類 （ 様 式 任 意 ） ※ キ 及 び ク は 、 発 行 後 ３ か 月 以 内 の 原 本 に 限 り ま す 。
※ ア 、 エ 及 び オ に つ い て は 物 件 番 号 毎 に 、 そ の 他 は 当 該 公 園 に 対 し 、 各 １ 部 を 提 出 し て く だ さ い 。
( 3 ) 申 込 書 等 の 書 換 え の 禁 止
応 募 者 は 、 一 旦 提 出 し た 応 募 申 込 書 等 の 書 換 え 、 引 換 え 又 は 撤 回 を す る こ と は で き ま せ ん 。
( 4 ) 応 募 申 込 み の 無 効
次 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 、 無 効 と な り ま す 。 ア 応 募 資 格 の な い 者 が 行 っ た 応 募 申 込 み
イ 応 募 申 込 み に 関 し 不 正 な 行 為 を 行 っ た 応 募 申 込 み
ウ 応 募 申 込 書 等 の 金 額 、 氏 名 、 印 鑑 そ の 他 主 要 な 部 分 に つ い て 誤 脱 又 は 判 読 不 能 な も の が あ る 応 募 申 込 み
エ 記 名 押 印 を 欠 く 応 募 申 込 み 及 び 金 額 を 訂 正 し た 応 募 申 込 み
オ 応 募 申 込 書 等 （ 添 付 書 類 を 含 む ） に 虚 偽 の 記 載 を 行 っ た 応 募 申 込 み カ 応 募 者 が 同 一 物 件 に つ い て 複 数 の 応 募 申 込 み を 行 っ た と き は 、 そ の 全
部 の 応 募 申 込 み
キ 申 込 期 間 ま で に 応 募 申 込 み が な か っ た も の
ク 応 募 に 関 し 、 県 の 担 当 職 員 の 指 示 に 従 わ な か っ た 者 の 応 募 申 込 み
ケ 前 各 号 に 掲 げ る も の の ほ か 、 こ の 「 募 集 要 項 」 に 規 定 す る 応 募 に 関 す る 条 項 に 違 反 し た 者 の 応 募 申 込 み
( 5 ) そ の 他
電 話 、 フ ァ ク ス 、 イ ン タ ー ネ ッ ト に よ る 受 付 は 行 い ま せ ん 。
５ 設 置 者 の 決 定
( 1 ) 公 募 物 件 ご と に 提 出 さ れ た 応 募 書 類 の 審 査 を 行 い 、「 ２ 応 募 資 格 要 件 」 に 定 め る 資 格 を 全 て 満 た し て い る 者 を 選 定 対 象 者 と し ま す 。
－ 6 －
( 3 ) 設 置 者 の 決 定 は 、 ３ 月 ２ 日 （ 金 ） 頃 を 予 定 し て い ま す 。 設 置 者 の 決 定 後 、 応 募 者 に 選 定 結 果 を 連 絡 し ま す 。
( 4 ) 各 応 募 者 の 応 募 価 格 が 県 が 定 め た 最 低 使 用 料 に 達 し な か っ た 場 合 は 、 希 望 者 か ら 再 度 応 募 申 込 書 を 提 出 し て い た だ き 、 設 置 者 を 選 定 す る 場 合 が あ り ま す 。
( 5 ) 応 募 者 数 等 の 応 募 状 況 、 設 置 者 名 及 び 決 定 価 格 に つ い て 、 県 ホ ー ム ペ ー ジ 等 に お い て 公 表 を 予 定 し て い ま す の で 、 あ ら か じ め 御 了 承 く だ さ い 。
６ 設 置 許 可 の 手 続
設 置 者 に 決 定 さ れ た 方 は 、 別 途 定 め る 期 日 ま で に 、 次 の 書 類 を 提 出 し て い た だ き ま す 。
( 1 ) 公 園 施 設 設 置 許 可 申 請 書 （ 県 指 定 様 式 ）
( 2 ) 設 置 場 所 へ の 自 動 販 売 機 及 び 使 用 済 容 器 回 収 ボ ッ ク ス の 配 置 図 ( 3 ) そ の 他 参 考 と な る 書 類
７ 設 置 者 の 決 定 の 取 消 し
次 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 、 設 置 者 と し て の 決 定 を 取 り 消 し ま す 。 な お 、 取 り 消 し に 伴 う 公 募 に は 、 当 該 設 置 者 の 参 加 を 認 め ま せ ん 。
( 1 ) 正 当 な 理 由 な く し て 、 指 定 す る 期 日 ま で に 設 置 許 可 の 手 続 き に 応 じ な か っ た 場 合
( 2 ) 設 置 者 が 応 募 者 の 資 格 を 失 っ た 場 合
８ そ の 他
設 置 許 可 の 手 続 に 関 す る 一 切 の 費 用 に つ い て は 、 設 置 者 の 負 担 と し ま す 。 ま た 、 設 置 者 の 都 合 に よ る 自 動 販 売 機 の 撤 去 は 、設 置 後 １ 年 を 経 過 し 、 か つ 、 ２ か 月 前 ま で に 申 入 れ が あ っ た 場 合 に は 、 こ れ を 認 め る も の と し ま す が 、 撤 去 に 伴 い 行 う 公 募 へ の 参 加 は 認 め ま せ ん 。
問 い 合 わ せ 先
宮 崎 県 県 土 整 備 部 都 市 計 画 課 都 市 公 園 担 当
担 当 西 元 、 黒 木 〒 ８ ８ ０ － ８ ５ ０ １
１ 公募物件
幅(m) × 1 管理棟
宮崎市 新別府町 上和田
H30.4.1 ～ H33.3.31 1.20 × 0.70 ＝ 0.84
缶又はペットボトルな ど密閉式の容器とし、 お茶、水、炭酸飲料、 コーヒー及びジュース 類を含むこと。
地域要件Ａ (注４)参照
462,870円 3,763本
図１
2 駐車場
宮崎市 新別府町 上和田
H30.4.1 ～ H33.3.31 1.20 × 0.70 ＝ 0.84 同上 地域要件Ａ
493,580円 3,524本
図２
２ 申込先及び申込期間
住 所 名 称 電話番号 全て
の物 件
〒880－8501 宮崎市 橘通東2-10-1
宮崎県庁 県土整備部 都市計画課
0985 26-7193
H30.1.22(月)～H30.2.13(火)必着 書留扱いとし、封筒に「自動販売機設置 募集申込書」と明記してください。
H30.1.22(月)～H30.2.13(火) 午前8時30分～正午、午後1時～午後5時
なお、土曜日、日曜日、祝日は受付を行いません。 (注１)設置は、物件番号ごとに各１台とします。また、設置場所によっては、商品の補充やメンテナンスの際の扉の開閉等に支障がある
場合もあるので、応募前に確認してください。
(注３)地域要件Ａ及び地域要件Ｂは、募集要領「２ 応募資格要件（５）」に定める要件です。
(注４)県内で発生する災害（災害対策基本法第２条第１号に定める災害をいう。）において、県からの要請に基づき自動販売機内の在庫 商品を無償提供できる「災害対応型自動販売機」とします。
(注５)販売品目は、募集要項に定める県産飲料をいずれか１種類以上、取扱うように努めてください。 設置許可面積 (㎡)
物件 番号
位置 図等 奥行(m)
郵送する場合 持参する場合 申 込 期 間
(注６)前年度売上実績は、既存の設置者へ聞き取り調査を行ったものであり、県が売上げを保証するものではありません。
県立阿波岐原森林公園自動販売機設置者募集要項 公募物件説明書
その他条件 設置許可期間
申込先（各施設所管課）
販 売 品 目
(注２)使用面積は自動販売機のみの設置スペースを表示しています。使用済容器の回収ボックスは設置者決定後に隣接する自動販売機の 設置者及び指定管理者と協議調整し、別途設置するものとします。
物件 番号
設置場所
図１
物件番号１
位置図
※ 地産地消コーナーに 県民運動として地産地消を推進す 自動販売機が設置さ ます
阿波岐原森林公園 ( 管理棟 )
管理事務所
物件番号１
( 地域要件Ａ)
図２
物件番号２
位置図
※ 地産地消コーナーに 県民運動として地産地消を推進す 自動販売機が設置さ ます
阿波岐原森林公園 ( 駐車場 )
物件番号２
( 地域要件Ａ)
第１号様式
応 募 申 込 書
平成 年 月 日
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
申込人 住 所
氏 名 印 電 話
県立阿波岐原森林公園における自動販売機設置者の募集について、募集要項の各条項を承 知の上、下記のとおり申し込みます。
１ 設置希望場所及び応募価格
物件 応 募 価 格 （ 提 案 使 用 料 ） 設 置 場 所
番号 千万 百万 十万 万 千 百 十 円
０ ０
（注１）物件番号及び設置場所は、公募物件説明書に記載されたもののうち、設置を希望するものについて
記入してください。
（注２）応募価格は、年額とし、百円単位（税抜）で記入してください。なお、応募価格（税抜）に消費税
及び地方消費税（以下「消費税等」という。）相当額を加えて得た額をもって年額使用料とします。
ただし、設置期間中に消費税等の税率が変動した場合は、県は変動後の税率を適用して、年額使用
料の増額を請求できるものとします。また、応募価格には、電気料は含みませんが、水道水を使用
する場合は、水道料相当額を含めて記入してください。
（注３）応募価格は、算用数字で記入し、初めの数字の頭に「￥」又は「金」を記入してください。
第２号様式
役 員 等 一 覧
法人名：
（ふりがな）
役職名 氏 名 性 別 生年月日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
男・女
明治・大正・昭和・平成
年 月 日
（注１）本様式には、法人登記簿謄本（現在事項全部証明書）に記載されている役員全員（現在就いている方）
及び支店若しくは営業所を代表する方で、役員以外の方について記載してください。
（注２）個人事業者の方は、「氏名」、「性別」、「生年月日」を記載してください。
（注３）収集した個人情報については、設置許可事務等の本来の目的を達成するために使用することとし、そ
第３号様式
誓 約 書
私は、県立阿波岐原森林公園における自動販売機設置者の募集の申込みに当たり、次の事 項を誓約します。
１ 応募申込書の提出に際し、県立阿波岐原森林公園自動販売機設置者募集要項の各条項に ついて十分理解し、承知の上で申し込みます。
２ 県立阿波岐原森林公園自動販売機設置者募集要項「２ 応募資格要件」に定める必要な 資格を有します。
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
平成 年 月 日
申込人 住 所
第４号様式
販 売 品 目 一 覧
県立阿波岐原森林公園自動販売機設置者募集要項「３ 公募条件等 (2)オ」に定める販売 品目は、以下のとおりです。
物件番号
規 格 容器の 標準小売 販売小売
メーカー名 商 品 名 価 格 価 格 県産飲料 備 考
(内容量) 種 類 (税込)円 (税込)円
（記入例）
○○食品 ○○○○○○
500ml
ペット
150円 120円 ○ 有限会社 野菜ジュース ボトル
○○飲料 ○○○○○○
200ml 缶 120円 120円
ﾎｯﾄ及び 株式会社 BLACK(ｺｰﾋｰ) ｺｰﾙﾄﾞ対応
（注１）設置時に陳列する販売品目について記入してください。なお、設置後に販売品目を変更する場合は、県と協議の上、その指示に従ってください。
（注２）商品名は具体的に記入するとともに、容器の種類欄には「缶、ビン、ペットボトル、紙パック等」の別を記入してください。
（ 注 ３ ） 募 集 要 項 に 定 め る 県 産 飲 料 を い ず れ か １ 種 類 以 上 、 取 扱 う よ う に 努 め て く だ さ い 。 県 産 飲 料 の 欄 に は 該 当 商 品 の み 「 ○ 」 を 記入 し て く ださ い 。
なお、県産飲料の取扱いについて、別途資料を求める場合があります。
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
平成 年 月 日
申込人 住 所
任意様式
自 動 販 売 機 設 置 業 務 管 理 運 営 実 績
県立阿波岐原森林公園自動販売機設置者募集要項「２ 応募資格要件 (5)」に定める管理 運営実績は、以下のとおりです。
設 置 場 所 設 置 期 間
（記入例）
○○市役所 本館１階 平成１９年４月１日～平成２２年３月３１日
（注１）応募申込書を提出する日以前で有する２年以上の実績を記入してください。
（注２）この様式は任意です。契約書等で当該実績が確認できる場合は、その写しでも構いません。
宮崎県知事 河野 俊嗣 殿
平成 年 月 日
申込人 住 所
