館長 事務部長 情報サ ビス課長 専門員 貴重書係長 係員
整理番号
受 付 日 成 月 日
撮
影
掲
載
許
可
申
請
書
成 月 日 東北大学附属図書館長 殿
申請者
所 属
職名等
氏 名 印
連絡先住所
電
記 お 貴館所蔵資料を撮影 ま 掲載 出版 影印版 翻刻版 復刻版 一部掲載 い 許可願いま
記 1．目 的
2．資 料 名
3．掲載 出版書名
4．掲載 出版書 編著者
5．掲載 出版社
6．掲載 出版予定日
成 月 日
7．出版部数
部
8．撮影希望日時
成 月 日 時～
．そ 他参考 事項
注 当資料が貴重図書 当 場合 ⑫‐3 準 本学 教官 専任講師 以 等を保証人
受 付 者
該 当 し い ほ う 棒 線
消し ㄦ い
掲載ヷ 出版 場合 い ○ 囲
く い 撮影 場 合 傍 線 消
し く い
申請書
ボヸルペン
記入
感熱紙
使用し
い
押印
ㄥ
郵送
資料名 資料番号 撮影ペヸジ 丁数 記入し く い 書き
き い場合 別紙 し く い 掲載 場合 掲載箇所
コピヸ 掲載出版物 企画書 添付し く い
記入上の注
意
画像 出典 入手先 撮影 形態 デジタルヷカメラ撮影希
望 業者撮希望 等 フィルム等 貸出希望 等 記入
撮影希望 場合 必
記入く い！
資料 予定を確認 ま 掲載希望 場合 必
記入く い
掲載予定書名 仮称も可
編著者 出版社名も 記入
く い
掲 載 出 版 等 場 合 責 任 者 名
願いし
御 担 当 者 名 ら 記
