確認申請書（建築物） 建築確認申請書等の様式（平成29年4月1日以降）／池田市ホームページ

第 号 様 式 第 一 条 第 条 第 条 関 係 Ａ

確 認 申 請 書 建 築 物 第 一 面

建 築 基 準 法 第 条 第 又 第 条 第 規 定 確 認 申 請 申 請

書 及 び 添 付 図 書 記 載 実 相 違 あ せ

様

成 日

申 請 者 氏 印

設 計 者 氏 印

※ 手 数 料 欄

※ 付 欄 ※ 消 防 関 係 意 欄 ※ 決 裁 欄 ※ 確 認 番 号 欄

成 日 成 日

第 号 第 号

第 面 建築主等 概要

1.建築主 ｲ.氏 ｶﾞ .氏

ﾊ.郵便番号

.住所 .電 番号

2. 理者

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号

.郵便番号 .所在地 .電 番号

3.設計者

表 設計者

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号

.郵便番号 .所在地 .電 番号

.作成又 確認 設計図書

他 設計者

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号

.郵便番号 .所在地 .電 番号

.作成又 確認 設計図書

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号

.郵便番号 .所在地 .電 番号

.作成又 確認 設計図書

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号 .郵便番号

.所在地 .電 番号

構造設計一 建築士又 設備設計一 建築士 あ 旨 表示 者

記 設計者 う

□建築士法第20条 第 表示 者

ｲ.氏

.資格 構造設計一 建築士交付第 号

□建築士法第20条 第 表示 者

ｲ.氏

.資格 構造設計一 建築士交付第 号

□建築士法第20条 第 表示 者

ｲ.氏

.資格 設備設計一 建築士交付第 号 ｲ.氏

.資格 設備設計一 建築士交付第 号 ｲ.氏

.資格 設備設計一 建築士交付第 号

□建築士法第20条 第 表示 者

ｲ.氏

.資格 設備設計一 建築士交付第 号 ｲ.氏

.資格 設備設計一 建築士交付第 号 ｲ.氏

.資格 設備設計一 建築士交付第 号

4.建築設備 設計 関 意見 聴い 者

表 建築設備 設計 関 意見 聴い 者

ｲ.氏 .勤務先 ﾊ.郵便番号 .所在地 .電 番号 . 録番号

.意見 聴い 設計図書

他 建築設備 設計 関 意見 聴い 者

ｲ.氏 .勤務先 ﾊ.郵便番号

.所在地 .電 番号 . 録番号

.意見 聴い 設計図書 ｲ.氏

.勤務先 ﾊ.郵便番号 .所在地 .電 番号 . 録番号

ｲ.氏 .勤務先 ﾊ.郵便番号 .所在地 .電 番号 . 録番号

.意見 聴い 設計図書 5.工 理者

表 工 理者

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号

.郵便番号 .所在地 .電 番号

.工 照合 設計図書

他 工 理者

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号 .郵便番号

.所在地 .電 番号

.工 照合 設計図書

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号 .郵便番号

.所在地 .電 番号

.工 照合 設計図書

ｲ.資格 建築士 録第 号 .氏

ﾊ.建築士 務所 建築士 務所 知 録第 号 .郵便番号

.所在地 .電 番号

.工 照合 設計図書 6.工 施工者

ｲ.氏

.営業所 建設業 許可( )第 号 ﾊ.郵便番号

.所在地 .電 番号

7.構造計算適合性 定 申請

□未申請 □申請不要

8.建築物 消費性能確保計 提出

□提出済 □未提出 □提出不要

第 面

建築物及び 敷地 関

1.地 地番 2.住居表示

3.都市計 区域及び準都市計 区域 内外 等

□都市計 区域内 □市街 区域 □市街 調整区域 □区域区分非設定 □準都市計 区域内 □都市計 区域及び準都市計 区域外

4.防火地域 □防火地域 □準防火地域 □指定 5. 他 区域 地域 地区又 街区

6.道路

ｲ.幅員 ｍ

.敷地 接 い 部分 長 ｍ

7.敷地面積

ｲ.敷地面積 (1)( )( )( )( ) (2)( )( )( )( ) .用途地域等 ( )( )( )( )

ﾊ.建築基準法第52条第 及び第 規定 建築物 容積率

( )( )( )( )

.建築基準法第53条第 規定 建築物 建蔽率

( )( )( )( ) .敷地面積 合計 (1) ㎡

(2)

.敷地 建築可能 延べ面積 敷地面積 除 数値 .敷地 建築可能 建築面積 敷地面積 除 数値 ﾁ.備考

8.主要用途 (区分 ) 9.工 種

□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模 修繕 □大規模 模様替 10.建築面積 (申請部分 )(申請 外 部分 )(合計 ) ｲ.建築面積 ( )( )( ) .建蔽率 ％

11.延べ面積 (申請部分 )(申請 外 部分 )(合計 ) ｲ.建築物全体 ( )( )( ) .地階 住宅又 老人 福祉 他 類 部分

( )( )( ) ﾊ. タ 昇降路 部分

( )( )( ) .共 住宅 共用 廊 等 部分

( )( )( ) .自動車車庫等 部分 ( )( )( ) .備蓄倉庫 部分 ( )( )( ) .蓄電池 設置部分 ( )( )( ) ﾁ.自家 電設備 設置部分

( )( )( ) .貯水槽 設置部分 ( )( )( ) .住宅 部分 ( )( )( )

.老人 福祉 他 類 部分

ｦ.延べ面積 ㎡ .容積率 ％

12.建築物 数

ｲ.申請 係 建築物 数 . 一敷地内 他 建築物 数

13.建築物 高 等 (申請 係 建築物)(他 建築物 ) ｲ.最高 高 ( )( ) .階数 地 ( )( ) 地 ( )( )

ﾊ.構造 一部 造

.建築基準法第56条第 規定 特例 適用 無 □ □無

.適用 あ 特例 区分

□道路高 制限不適用 □隣地高 制限不適用 □ 側高 制限不適用 14.許可 認定等

15.工 着手予定 日 成 日 16.工 完了予定 日 成 日

17.特定工程工 終了予定 日 特定工程

第 回 成 日 第 回 成 日 第 回 成 日

18. 他必要

第四面 建築物 概要

1.番号

2.用途 (区分 ) (区分 ) (区分 ) (区分 ) (区分 )

3.工 種

□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模 修繕 □大規模 模様替 4.構造 一部 造

5.耐火建築物等

□耐火建築物 □準耐火建築物 ｲ-1 □準耐火建築物 ｲ-2 □準耐火建築物 -1 □準耐火建築物 -2

□耐火構造建築物 □特定避 時間倒壊等防止建築物 □ 他

6.階数

ｲ.地階 除く階数 階 .地階 階数

ﾊ.昇降機塔等 階 数 .地階 倉庫等 階 数

7.高

ｲ.最高 高 ｍ

.最高 軒 高 ｍ

8.建築設備 種類 9.確認 特例

ｲ. 建築基準法第6条 3第1 書又 法第18条第4 書 規定 審査 特例

適用 無

□ □無

.建築基準法第6条 4第1 規定 確認 特例 適用 無 □ □無

ﾊ.適用 あ 建築基準法施行 第10条各号 掲 建築物 区分

第 号

.建築基準法施行 第10条第 号又 第 号 掲 建築物 当

当 認定型式 認定番号 第 号

.建築基準法第68条 20第 掲 認証型式部 等 当 当 認証

番号

10.床面積 (申請部分 ) (申請 外 部分 ) (合計 ) ｲ.階 ( 階) ( ) ( ) ( ) ( 階) ( ) ( ) ( ) ( 階) ( ) ( ) ( ) ( 階) ( ) ( ) ( ) ( 階) ( ) ( ) ( ) ( 階) ( ) ( ) ( ) .合計 ( ) ( ) ( )

第 面 建 築 物 階 概 要

1.番 号

2.階 3.柱 径

4.横 架 間 垂 直距 5.階 高

6.天

ｲ.居 室 天 高

.建 築 基 準 法 施行 第39条 第3 規 定 特 定 天 □ □ 無 7.用 途 床 面 積

用 途 区 分 具 体 的 用 途 称 床 面 積 ｲ. ㎡

. ﾊ. . . .

第 面 建 築 物 独 立 部 分 概要

1.番 号

2.延 べ 面 積

3.建 築 物 高 等 ｲ.最 高 高

.最 高 軒 高

ﾊ.階 数 地 ( ) 地 ( ) . 構 造 造 一部 造

4.特 定 構 造 計 算 基準 又 特 定 増 改 築 構 造 計算 基準

□特定構造計算基準

□特定増改築構造計算基準

5.構造計算 区分

□建築基準法施行 第81条第1 各号 掲 基準 従 構造計算 □建築基準法施行 第81条第2 第1号イ 掲 構造計算

□建築基準法施行 第81条第2 第1号 掲 構造計算

□建築基準法施行 第81条第2 第2号イ 掲 構造計算 □建築基準法施行 第81条第3 掲 構造計算

6.構造計算 用い ｲ. 称

.区 分

□ 建 築 基 準 法 第20条 第1 第2号 ｲ又 第3号 ｲ 認 定 大 臣 認 定 番 号

□ 他

7.建築基準法施行 第137条 2各号 定 基準 区分

注意

.各面共通関係

数 算用数 単位 ト 法 用い く い

第一面関係

申請者又 設計者 氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略

※印 あ 欄 記入 い く い

.第 面関係

建築主 欄 表 建築主 い 記入 他 建築主

い 必要 記入 添え く い

建築主 委任 申請 行う者 い 場合 い 欄 記入 く い

欄 欄及び 欄 理者 設計者又 工 理者 建築士 務所 属 い

称 書 建築士 務所 属 い い 所在地 理者 設計

者又 工 理者 住所 書い く い

欄 ト 作成 又 建築士法第20条 第 若 く 第20条 第 表

示 図書 い 記入 く い

欄 欄及び 欄 表 設計者 建築設備 設計 関 意見 聴い

者及び工 理者並び 申請 係 建築物 係 他 べ 設計者 建築設備 設計 関

意見 聴い 者及び工 理者 い 記入 く い 欄 設計者 う 構造設

計一 建築士又 設備設計一 建築士 あ 旨 表示 者 い 場合 当 チ

ッ ッ マ 入 く い 記入欄 不足 場合 必要

記入 添え く い

欄 建築士法第20条第 規定 場合 設計 係 場合 限 定

資格 者 い 記入 所在地 者 勤務 い 勤務先 所在

地 勤務 い い 者 住所 録番号 建築士法施行規則 第17条 35第1

規定 録 い 場合 当 録番号 書い く い

欄及び 欄 工 理者又 工 施工者 未定 定

工 着手前 出 く い

欄 工 施工者 表 工 施工者 い 記入 他

工 施工者 い 棟 必要 記入 添え く い

欄 当 チ ッ ッ マ 入 申請済 場合 申請

都道府県 又 指定構造計算適合性 定機関 称及び 務所 所在地 記入 く

い 未申請 場合 申請 予定 都道府県 又 指定構造計算適合性 定機関 称

及び 務所 所在地 記入 申請 遅滞 く 申請 旨 申請先 変更

場合 い 申請 都道府県 又 指定構造計算適合性 定機関 称及び 務

所 所在地 含 出 く い 所在地 い 〇〇県〇〇市 郡〇

〇 程度 結構

欄 当 チ ッ ッ マ 入 提出済 場合 提出

所管行政庁 又 録建築物 消費性能 定機関 称及び 務所 所在地 記

入 く い 未提出 場合 提出 予定 所管行政庁 又 録建築物

消費性能 定機関 称及び 務所 所在地 記入 提出 遅滞 く 提出

旨 提出先 変更 場合 い 提出 所管行政庁 又 録建築物

消費性能 定機関 称及び 務所 所在地 含 出 く い

所在地 い ○○県○○市 郡○○ 程度 結構

提出不要 場合 建築物 消費性能 向 関 法 施行 第

条第 規定 床面積 記入 等 提出 不要 あ 理由 記入 く い 特

必要 あ 場合 各階 面図等 図書 根拠 明 く い

延べ面積 2,000 方 ト 未満 あ 場合 建築物 消費性能 向 関

法 第11条第 規定 非住宅部分 い場合 他 提出 不要 あ

明 場合 記入 必要 あ せ

建築物 称又 工 定 い 欄 記入 く い

.第 面関係

住居表示 定 い 欄 記入 く い

欄 当 チ ッ ッ マ 入 く い 建築物

敷地 都市計 区域 準都市計 区域又 区域 外 区域 う 区域 わ

場合 い 当 敷地 過半 属 区域 い 記入 く い 当

敷地 区域 わ 場合 当 敷地 過半 属 区域 い場合 い

都市計 区域又 準都市計 区域 う 当 敷地 属 面積 大 い区域 い 記入

く い

地 防火地域 準防火地域又 指定 い区域 う 地域又 区域 わ

地域又 区域 い 記入 く い

欄 建築物 敷地 欄及び 欄 掲 区域及び地域 外 区域 地域 地

区又 街区 記入 く い 建築物 敷地 区域 地域 地区又 街区

わ 場合 区域 地域 地区又 街区 記入 く い

欄 建築物 敷地 ト 接 い 道路 う 最 幅員 大

い 記入 く い

欄 イ (1) 建築物 敷地 用途地域 高層住居誘 地区若 く 特定

用途誘 地区 建築基準法第52条第 第 号 第 号 規定 容積率 異 地

域 地区若 く 区域又 法第53条第 第 号 第 号 規定 建蔽率若 く

高層住居誘 地区 関 都市計 い 定 建築物 建蔽率 最高限度 異

地域 地区若 く 区域 用途地域 異 地域等 いう わ 場合

い 用途地域 異 地域等 用途地域 異 地域等 対応 敷

地 面積 記入 く い

イ (2) 法第52条第12 規定 適用 場合 い 条第13 規定 基

イ (1) 記入 敷地面積 対応 敷地 部分 い 建築物 敷地 う 前面

道路 壁面線又 壁面 位置 制限 定 限度 線 間 部分 除い 敷地

面積 記入 く い

欄 ハ 及び イ 記入 敷地面積 対応 敷地 部分

い 記入 く い

欄 (1) イ (1) 合計 (2) イ (2) 合計

建築物 敷地 建築基準法第52条第 若 く 第 当 場合又 条第

若 く 第12 規定 適用 場合 い 欄 条第 若 く

第 規定 基 定 当 建築物 容積率又 条第 若 く 第12 規定

適用 場合 当 建築物 容積率 記入 く い

建築物 敷地 い 建築基準法第57条 第 規定 現 特例容積率 限度

告 い 欄 チ 旨及び当 特例容積率 限度 記入 く

い

建築物 敷地 建築基準法第53条第 若 く 法第57条 第 当 場合又

建築物 法第53条第 第 若 く 第 当 場合 い 欄 ト

条第 第 第 又 第 規定 基 定 当 建築物 建蔽率

記入 く い

欄 表 用途 区分 従い対応 記号 記入 主要用途

具体的 記入 く い

欄 当 チ ッ ッ マ 入 く い

都市計 区域内 準都市計 区域内及び建築基準法第68条 第 規定 基 く条例

建築物 容積率 最高限度 定 区域内 い 11欄 建築物

地階 天 地 面 高 ト あ 住宅又 老人 福祉

他 類 用途 供 部分 ハ タ 昇降路 部

分 共 住宅 共用 廊 又 階段 用 供 部分 自動車車庫 他

専 自動車又 自転車 停留又 駐車 施設 誘 車路 操車場所及び乗降場 含

用途 供 部分 専 防災 設 備蓄倉庫 用途 供 部分

ト 蓄電池 床 据え付 限 設 部分 チ 自家 電設備 設

部分 貯水槽 設 部分 住宅 用途 供 部分 老人

福祉 他 類 用途 供 部分 床面積 記

入 く い

住宅又 老人 福祉 他 類 い 11欄

床面積 地階 住宅又 老人 福祉 他 類 用途

供 部分 床面積 地階 タ 昇降路 部分又 共 住宅 共用 廊

若 く 階段 用 供 部分 床面積 除い 面積

11欄 延べ面積及び ワ 容積率 算定 基礎 延べ面積 各階 床面

積 合計 記入 床面積 面積 敷地内 建築物 住宅及び老人

福祉 他 類 用途 供 部分 タ 昇降路 部分又

共 住宅 共用 廊 若 く 階段 用 供 部分 除く 床面積 合計 分

超え 場合 い 敷地内 建築物 住宅及び老人 福祉 他

類 用途 供 部分 タ 昇降路 部分又 共 住宅 共用 廊

若 く 階段 用 供 部分 除く 床面積 合計 分 面積 ハ 及

び 記入 床面積並び 記入 床面積 面積

次 (1) (5) 掲 建築物 部分 区分 応 敷地内 建築物 各階 床面積

地内 建築物 各階 床面積 合計 (1) (5) 定 割合 乗 得 面

積 除い 面積

建築基準法第52条第12 規定 適用 場合 い ワ 容積率 算定

基礎 敷地面積 欄 (2)

(1) 自動車車庫等 部分 分

(2) 備蓄倉庫 部分 50分 (3) 蓄電池 設置部分 50分

(4) 自家 電設備 設置部分 100分 (5) 貯水槽 設置部分 100分

12欄 建築物 数 延べ面積 10 方 ト 超え い 記入 く い 13欄 イ 及び 申請 係 建築物又 一敷地内 他 建築物

あ 場合 い 最大 記入 く い

13欄 ハ 敷地内 建築物 主 構造 い 記入 く い

13欄 当 チ ッ ッ マ 入 く い

○21 13欄 建築基準法第56条第 第 号 掲 規定 適用 い建築物

い 道路高 制限不適用 第 号 掲 規定 適用 い建築物 い

隣地高 制限不適用 第 号 掲 規定 適用 い建築物 い 側

高 制限不適用 チ ッ ッ マ 入 く い

○22 建築物及び 敷地 関 許可 認定等 場合 根拠 法 及び 条

当 許可 認定等 番号並び 許可 認定等 日付 い 14欄又 記載

添え く い

○23 欄 ハ 及び ト 10欄 並び 11欄 ワ 百分率

用い く い

○24 建築基準法第86条 又 法第86条 規定 適用 場合 い 工

完了 い 引 続 法第 条第 法第86条 第 い 準用 場合

含 適用 い規定並び 当 規定 適合 い 時期及び理由

18欄又 記載 添え く い

○25 書 表せ い 特 確認 う 18欄又 記載 添

え く い

○26 計 変更申請 際 19欄 第 面 係 部分 変更 概要 い 記入 く い

.第四面関係

書類 申請建築物 延べ面積 10 方 ト 内 除く

作成 く い

書類 記載 う 10欄 15欄 い 明示 添

付 記載 必要 あ せ

欄 建築物 数 記入 建築物 数 申請建

築物 通 番号 付 番号 記入 く い

欄 表 用途 区分 従い対応 記号 記入 用途 具

体的 書い く い

欄 当 チ ッ ッ マ 入 く い

欄 耐火建築物 準耐火建築物 イ 建築基準法第 条第 号 イ

規定 準耐火建築物 法施行 第129条 第 第 号 掲 技術的基準

適合 いう 準耐火建築物 イ 法第 条第 号 イ 規定

準耐火建築物 準耐火建築物 イ 当 除く いう 準耐火

建築物 法施行 第109条 第 号 掲 技術的基準 適合 準耐火建

築物 いう 準耐火建築物 条第 号 掲 技術的基準 適合

準耐火建築物 いう 耐火構造建築物 法第27条第 規定 適合 特殊建

築物 特定避 時間倒壊等防止建築物 除く いう 特定避 時間倒壊等防止建

築物 又 他 う 当 チ ッ ッ 全 マ 入 く

い

欄 ハ 建築基準法施行 第 条第 第 号 階数 算入 い建築物

部分 う 昇降機塔 装飾塔 物見塔 他 類 建築物 部分 階 数

記入 く い

欄 建築基準法施行 第 条第 第 号 階数 算入 い建築物

部分 う 地階 倉庫 機械室 他 類 建築物 部分 階 数 記入 く

い

欄 概要 記載 添え く い 当 建築設備 特定 建築

基準関係規定 適合 い 証 書面 添え 場合 当 建築基準関係規定

係 内容 概要 記載 必要 あ せ

欄 建築基準法施行 第10条各号 掲 建築物 う 当 号

数 記入 く い

欄 当 認証番号 記入 第10条 第 号 当 認証型式

部 等 場合 あ 欄 概要及び 欄 ハ 屎尿浄 槽又 合併処理浄 槽 並び

給水タ 又 貯水タ 又 内 外 あ 係 除く 並び 11

欄 14欄 及び第 面 欄 欄 い 条第 号 当 認証

型式部 等 場合 あ 欄 概要及び 欄 ハ 当 認証型式部 等 係

限 い 記入 必要 あ せ

10欄 イ 最 階 記入 く い 記入欄 不足 場合

必要 記入 添え く い

14欄 最 階 居室 床 木造 あ 場合 記入 く い

15欄 水洗 く 又 く 改良 う 当 記入

く い

書 表せ い 特 確認 う 16欄又 記載 添

え く い

申請建築物 高床式住宅 豪雪地 い 積雪対策 通常 床 高く 住宅 い

う あ 場合 床面積 算定 い 床 部分 面積 除く 17欄 高

床式住宅 あ 旨及び床 部分 面積 記入 く い

計 変更申請 際 17欄 第四面 係 部分 変更 概要 い 記入 く い

.第 面関係

書類 記載 べ 明示 添付 書類 途提出 必要

あ せ

書類 各申請建築物 階 作成 く い 木造 場合 欄

欄 木造 外 場合 欄 欄 記載内容 欄 記載内

容 階 列記 併せ 枚

欄 第 号様式 第四面 欄 記入 番号 番号 記入 く い

欄及び 欄 木造 場合 記入 く い

欄 当 チ ッ ッ マ 入 く い

欄 表 用途 区分 従い対応 記号 記入 用途 具

体的 書 用途 供 部分 床面積 記入 く い

書 表せ い 特 確認 う 欄又 記載 添

え く い

計 変更申請 際 欄 第 面 係 部分 変更 概要 い 記入 く い

第 面関係

書類 申請 係 建築物 建築物 部分 パ ョ ョイ ト

他 相互 応力 伝え い構造方法 接 い 場合 い 当 建築物 部分

作成 く い

欄 建築物 数 記入 建築物 数 申請建築

物 通 番号 付 番号 記入 く い

欄及び 欄 イ ハ 申請 係 建築物 い 記入 く

い 建築物 数 記入 必要 あ せ

欄 申請 係 建築物 主 構造 い 記入 く い 建築

物 数 記入 必要 あ せ

欄 欄及び 欄 当 チ ッ ッ マ 入 く い

欄 イ 構造計算 用い 特定 う記載 く い

欄 建築基準法施行 第137条 各号 定 基準 う 当 基準 号 数

及び イ 又 記入 く い