フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
異 動 の 日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 年 月 日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 年 月 日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 年 月 日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦 年 月 日
２、返信用封筒、返信用切手
※ 転出後、住基カード継続利用を希望する方は転出証明書は発行されないため不要です。
東京都府中市宮西町２丁目２４番地 府中市役所総合窓口課
窓口第１係
（電話）０４２−３３５−４３３３（直通） ※ 住基カードをお持ちの方は、必ず住基カードのコピーを送付してください。
３、本人確認書類のコピー（運転免許証、パスポート、住基カード等）
※ 住基カード顔写真なしタイプや保険証等の場合、もう１点を併せてコピーしてください。
≪
送付・
問合せ先
≫
〒１８３−８７０３
≪
送付し
ていただく
も
の
≫
１、転出届（郵送用）
この届書に必要事項を記入し、送付してください。
（例１）継続利用を希望しないので、転入地へカード返納予定のため （例２）所有者が海外等に一時滞在中のため受渡しできないため 理由
（
）
ため※ ３ 住基カードを使用した転入手続きは、府中市での事務処理が完了しなければ転入先でお手続きいただけません。 お引越しの前に日数には余裕をもって申請してください。事務処理の進捗状況をご確認される方は総合窓口課へ お問い合わせください。（事務処理が完了する目安は、送付されてからおおよそ１週間程度です）
◇ 記入漏れのないよう今一度ご確認ください。
※ １ 住民基本台帳カード（住基カード）お持ちの方で、転出後もカード継続利用を希望される方には、転出証明書は 発行しません。転入先において届出の際に転出証明書を添付するかわりに、お持ちの住基カードを提示し、暗証 番号を入力していただくことで転入手続が可能です。
※ ２ 住基カードお持ちの方で、カードを使用した転入手続きを希望せず、転出証明書の発行をお求めの方は下記に その理由をご記入ください。
府中市長
宛
平成 年 月 日
転出届（
郵送用）
転 出 後 、住 民 基 本 台 帳 カード継 続 利 用 を
男・女
3
新住所
マンション名 ・部屋番号等
世
帯 主
世
帯
主 マンション名
・部屋番号等 旧住所
（ ）
生 年 月 日 性別
異
動
す
る
方
︵
本
人
含
む
︶
府中市 町 丁目 番地の
氏 名
フ リ ガ ナ
1
2
4
平成 年 月 日（新住所へお住まいになる日）
電 話 番 号 （自 宅 ・携 帯 ）
※必 ずご記 入 ください
届出人
住所
〒 −
世帯主との
続柄
男・女
男・女
男・女
転 出 後 、住 民 基 本 台 帳 カード継 続 利 用 を
希望します ・ 希望しません 在留カード等の番号
※外 国 籍 の 方 の み ご記 入 ください。
住基カード継続利用 ※ お持ちの方は 必ずどちらかに○ をつけてください。
転 出 後 、住 民 基 本 台 帳 カード継 続 利 用 を
希望します ・ 希望しません
転 出 後 、住 民 基 本 台 帳 カード継 続 利 用 を
希望します ・ 希望しません
※ 返信用封筒には宛先をご記入ください。
◇ 正当な理由なく、異動日から１４日以内に届出をしない場合、または虚偽の届出をした場合に５万円以下の過料に処されることがあります。（住基法５３条）
届 出 をする方
（本 人 ・同 世 帯 者 ）
フリガナ
氏 名 印
