私 成○○ ○月○○日執行 ○○○○選挙 当日 下記事由 当す 見込 す 真実 あ 誓い 投票用紙 請求し す
府中市選挙管理委員会委員長 殿
府中市宮西町
丁目
番地の
○○○ － ○○○○ ○ ○
府中マンション け き 次郎
様方
自宅 ○○○－○○○－○○○○ 携帯 ○○○－○○○－○○○○
□本人又 親族 冠婚葬祭 □そ
□府中市 外 外出 旅行 滞在
□府中市内 投票区外 外出 旅行 滞在 □病気 負傷 歩行困難 出産
□そ
□ 区市町村 居住
※ 宣誓書兼請求書へ 記入 公職選挙法施行 第 条 規定 い す ※ 記載 本人 自書し く い
※ メ AX 請求 せ 注意く い
※ 請求 名簿登録地 選挙管理委員会事務局へ直接持参す 郵送し く い
府中市選挙管理委員会事務局
3- 3 東京都府中市宮西町 丁目 番地 T L ０ － － ８ 直通
※日付 記載し 日
生 月 日 □明治 □大正 □昭和 □ 成 45 4 月 22 日 住 所 名簿登録地
市 区 郡
区 町 村 投票用紙送付先 都 道府 県
請求す 投票用紙
問い合わせ先
例： □ 参 議 院 議 員 選 挙 東京都選出 例： □ 参 議 院 議 員 選 挙 比例 表選出
不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書
成 ○○ ○ 月 ○○ 日
ふ
氏 名 自書
ふ ち う た ろう
府 中 太 郎
連絡先電 番号
不在者投票事由 □ 点 付け く い
事 等
□ 事 □学業 □地域行事 役員 事
ジャ 用事等
病 気 等 住 所 移 転
レ
レ
○ ○ ○ ○ － －
