認知症初期集中
認知症初期集中
認知症初期集中
認知症初期集中チーム チーム チーム チーム
設置促進
設置促進
設置促進
設置促進モデル モデル モデル モデル事業 事業 事業 事業実 実 実 実績報告 績報告 績報告 績報告
長野市
長野市
長野市
長野市 (25 5 月～ 月～ 月～ 月～ 1 月 月 月 月 暫定） 暫定） 暫定） 暫定）
資料
資料
資料
資料 NO ２ ２ ２ ２
作業療法⼠ 兼務
⻑野市認知症初期集中⽀援チ ム員 構成図
保健師 兼務 センタ ⻑ 保健師 兼務
センタ ⻑ 保健師 兼務 社会福祉⼠ 兼務 介護福祉⼠ 兼務 看護師 専従
専門医 内科 サポ ト医 医師会⻑
中部包括⽀援
センタ (直営
専門医 専門医
保健師 兼務 センタ ⻑
南部包括⽀援
センタ 直営
専門医 神経内科
⻑野⾚⼗字病院
⻑野⾚⼗字病院
宮沢医院 宮沢医院
⻑野市介護保険課
⻑野市介護保険課
作業療法⼠ 派遣 精神科、内科等
栗⽥病院 栗⽥病院
※他 地域包括支援センタ 委託
所あり
医療 介護チ ム員
医療 介護チ ム員
北部包括⽀援
センタ 直営
チ ム体制図 ⻑野市
認知症初期集中⽀援チ ム設置促進モ 事業
活 状況 ⻑野市
初期集中⽀援チ ム い
チ ム員 構成
職種、人数、キャリア●専門医 人、診療科 内科 神経内科
●専門職 計 人、
内訳 保健師 看護師 OT 社会福祉⼠ 介護福祉⼠
チ ム設置形態
医療機関／⾏政／地域包括 ⻑野市役所 直営地域包括⽀援センタ訪問実績等
〜 ⽉ 〜10⽉ 11〜1⽉ 累計全地域包括⽀援センタ
け 認知症 相談件数
件 件 件 件モ 事業 対象者 し 把握し 事例数
件 件 件 (事業報告 件件チ ム 訪問し 延 数
件 件 件
件
(事業報告 件
チ ム員会議 実績
累計チ ム員会議 実施回数
6回 10回 13回 回ケア会議会議 実施回数
1回 6回 7回 回
認知症初期集中⽀援チ ム設置促進モ 事業
⽀援対象者 内訳
報告者40 状況 単 ：人性 性 性
性 別 別 別 別
女,
男,
★ 女性 ６ ％を占 い
世帯構成 独居 夫婦 そ 他 3割 モ 他市 状況
★ 相談会実施 い 本人家族 相談 人 82バ5％ を占 い そ 他 融機関や 市役所窓口 相談 あ 本市 特徴 直接 家族 相談 多い
★ 齢階級 75歳以 後期高齢者 29人 72バ5％ を占 い
モ 他市後期高齢者 84バ4％
★64歳未満 若 者3人い
把 握 ル ト
把 握 ル ト
把 握 ル ト
把 握 ル ト
その 他,
本人,
家族, 民生委
員･ 近隣, ケア マ ネ,
医療機 関,
世 帯 構 成
世 帯 構 成 世 帯 構 成
世 帯 構 成
そ 他,
夫婦 ,
独居,
齢 別
齢 別
齢 別
齢 別
5 0 代 , 16 5 ～ 6 9才 , 2 6 0 ～ 6 4
才 , 2
7 0 ～ 7 4才 , 6
7 5 ～ 7 9才 , 9 8 0 ～ 8 4才 ,
1 3 8 5 ～ 8 9才 ,
7
把 握 訪 問 日 数
把 握 把 握 訪 問 訪 問 日 数 日 数
把 握 訪 問 日 数
ヶ月以
日以内
一週間内
ヶ月 満
支援対象者の状況
報告者 40 名の状況 単位：人
認知症高齢者 認知症高齢者 認知症高齢者 認知症高齢者 日常生活自立度 日常生活自立度 日常生活自立度 日常生活自立度
ル 4
Ⅱa 15
Ⅱb 13
Ⅲa 6
Ⅲb 2
護護護
護ササササ ビスビスビスビス 未利用
37
利用 2
利用中
1
認知症医療 認知症医療 認知症医療
認知症医療ササササ ビスビスビスビス 未利用
22 利用
7 利用中
11 医療受診状況
医療受診状況 医療受診状況 医療受診状況 主治医
あ
33
主治医 無し
7
★ ランクⅡ以 日常生活 支障を 一 人暮 困難 場合 あ 入時 不安 出
段階 相談 い
★ 入時 護サ ビス利用 1
★ 医療受診状況 33人 82バ5デ 受診 い う 認知症 治療 い人 29人を占
★ 最初 相談を受 訪問 日数 15人 37デ 一 間以内 あ 6人 1ヶ月以
い
理由 本人外出や旅行等 不在 相談者 入拒否等 あ
支援終了者の状況
報告者 40 名中２４名の状況 単位：人
介護保険サ ビス
介護保険サ ビス
介護保険サ ビス
介護保険サ ビス
導入
導入
導入
導入
あああ
あ 14人
10人
認知症アセスメント結果
認知症アセスメント結果 認知症アセスメント結果
認知症アセスメント結果
介入後認知症 診断
介入後認知症 診断
介入後認知症 診断
介入後認知症 診断
ああ
ああ 20
ア ツ イ 病 12 血管性認知症
ビ 小体型認知症
そ 他 ６
し し し
し 4
遅発性統合失調症 後検査予定 う 状態 検査途中 中断
医療 護 サ ビス 22
変化
悪化 入院入所
DASC 認知機能障害 生活機能障
害 を総合的 評価 29点
以 認知症 疑い 推測 31人 40人
28点以 9人中 入後 認知症診断を受 人 5人
Zarit 護負担を測定 尺度 独居 人 護者不在 測定
DBD13 在宅 生活を困難 行動症 状 評価尺度
護者負担 行動症状 い 入 改善 見
介入前 均
介入後 均
改善し た人
変化 し
悪化
測定 不可
. . 軽度悪化
Zarit . . 改善
. . 改善 サ ビス導入 し 10人 介 護保険 サ ビス必要 い人
サ ビス拒否す 人 混在し い
訪問回数 均 4.0回
初回訪問 引 日数 均 106.2日
個別事例 状況 ⽀援終了対象者 ⻑野市
⻑野09 ⻑野
対象者 代 ⼥性 独居 代 男性 世代同居
Ｒ 中等度 軽度
⽀ 援 前
状況
被害妄想 認知機能 た 家 人 入 た 警察 被害妄想 認知機能 た 家 人 入 た 警察 被害妄想 認知機能 た 家 人 入 た 警察 被害妄想 認知機能 た 家 人 入 た 警察 通報した 鍵や通帳 再発行を頻繁 し いた
通報した 鍵や通帳 再発行を頻繁 し いた 通報した 鍵や通帳 再発行を頻繁 し いた 通報した 鍵や通帳 再発行を頻繁 し いた
娘 介護ス スを訴え 通所介護を強く希望 離 時間を希望
対象者 健康 定期医療受診し 医療 介護 必要 い 主張
端緒 知人 様子 変 中部包括 相談あ 娘 中部包括 電話相談 あ
関 与 方 法
訪問回数 11回／ ト 回／ Ｍ
⽀援内容
民生委員 伴訪問 開始 民生委員民生委員 伴訪問伴訪問 開始開始
民生委員 伴訪問 開始 拒否傾向 強 関係構築 訪問を増や
主治医 情報提供し認知症治療開始 主治医 情報提供し認知症治療開始 主治医 情報提供し認知症治療開始 主治医 情報提供し認知症治療開始
遠方 長男 キ パ ソン た 情報提供す 中 認 遠方 長男 キ パ ソン た 情報提供す 中 認 遠方 長男 キ パ ソン た 情報提供す 中 認 遠方 長男 キ パ ソン た 情報提供す 中 認 知症 状況 服薬 必要性 介護サ ビス 導入 い 知症 状況 服薬 必要性 介護サ ビス 導入 い 知症 状況 服薬 必要性 介護サ ビス 導入 い 知症 状況 服薬 必要性 介護サ ビス 導入 い
合意を得た 合意を得た合意を得た 合意を得た
介護サ ビス 導入 困難さ あ たた サ ビス事 介護サ ビス 導入 困難さ あ たた サ ビス事 介護サ ビス 導入 困難さ あ たた サ ビス事 介護サ ビス 導入 困難さ あ たた サ ビス事 業所 選定 利用当日 説得を
業所 選定 利用当日 説得を 業所 選定 利用当日 説得を
業所 選定 利用当日 説得をCト 支援支援支援支援
医療：特定検診を勧 受診 そ 後認知症サ 医師 受診し 娘 管理 下 服薬開始
介護：介護保険代⾏申請→半⽇型 イ 試し利⽤ 同⾏
→ Ｍ紹介→半⽇型 イ利⽤(((( ｗ 回 → ⽇型 イ利
⽤(((( ｗ 回 管轄包括 当 Ｍ 連携し⽀援し
診断名 脳血管性認知症 ア ツハイ 型認知症
効果
服薬拒否 たた 認知症治療開始後 服 服薬拒否 たた 認知症治療開始後 服 服薬拒否 たた 認知症治療開始後 服 服薬拒否 たた 認知症治療開始後 服
薬 治療 い
薬 治療 い
薬 治療 い
薬 治療 い
Cト 付いたた 相談者付いたた付いたた付いたた 相談者相談者相談者 DS利用利用利用利用 たたたた 警察通報 く 落ち着いた生活を維持 い
警察通報 く 落ち着いた生活を維持 い 警察通報 く 落ち着いた生活を維持 い 警察通報 く 落ち着いた生活を維持 い
専門医師 サ 医 受診 繫 娘 管理 下
服薬 開始 管轄包括
当 Ｍ 連携し 通所介護利⽤⽇数 拡⼤ 上記 介護者 ス ス 軽減さ
認知症初期集中⽀援チ ム設置促進モ 事業
認知症初期集中⽀援事業 工夫 課題 ⻑野市
○ 第一報 チ ム 支援対象者 決定 次 支援者 引
一連 過程を明確 シス ム化
○ 認知症支援 早期支援 重要性 支援チ ム 周知 不十
啓発活動を一層推
○ モ 事業 25 度 終了 支援チ ム 事業
市内全域をカ い 市南部地域 う一 チ ム 拠点
設置を目指
○ ６ 度新規事業 医等 忘 相談事業 実施
向 市内 認知症相談医及びサ 医 約 人 を戸別訪問 事業
協力を依頼 地域 医や認知症専門医 連携を強化
医師 協力 早期診断･早期対応 体制を構築
○ 認知症ケア ス 作成 向 検討 認知症 人 状態 応 適
サ ビス提供 流
認知症初期集中⽀援チ ム設置促進モ 事業
