様式第 号 第 条関係
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
一般廃棄物指 ご 袋等取扱店指 に係る
定 定 代定 理定 人定 選定 任定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日
先 太田市長定
◎定申請者定 定 定 定 定 定 定 定 〒
住所又 会社所在地定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
※法人以外 場合 自宅住所
会社名又 商号 号 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
定 定 定 定 定 定
代表者 役職・氏名 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印定 代表者印
電定 話定 番定 号定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
※法人以外 場合 自宅電話番号
定 定 定
定 太田市一般廃棄物指 ご 袋等取扱店 指 に関し 業務等 権限を次 者 に委任し す
所在地
〒
店舗名 号
電 話 番 号
役定 定 定 職
氏定 定 定 名
