ょ
本人 思い 成－
保護者 願い 成－
生活 成－
食 成－
着脱衣 成－
健康 医療 移動 成－
精神状況 成－
わ 成－
感覚 コ ュ ケ ョン
人 関わ 成－ビ0
睡 入浴 洗面
歯磨 成－ビビ
日常生活 成－ビピ
余暇活動 社会生活 必要 技能 成－ビフ
働 成－ビプ
補装具等 成－ビ6
権利 制度 成－ビ7
成－ビ9 目
目 目 目 次次次次
本
本
本
本 人 人 人 人 思 思 思 思 い い い い
歳い 記入日う 年 日 今
今 今 今い
ののの 暮の 暮暮 ら暮 ら しらら しし し ［ 楽 い 困 い ］
□ 楽 困 い
ここ
ここ くくくく しししし ［ い 良い 少 心配い 変え い ］
□ 良 心 配い 暮 い
歳い 記入日う 年 日 今
今 今 今い
ののの 暮の 暮暮 ら暮 ら しらら しし し ［ 楽 い 困 い ］
□ 楽 困 い
こ こ こ
こ くくくく しししし ［ い 良い 少 心配い 変え い ］
□ 良 心 配い 暮 い
歳い 記入日う 年 日 今今
今今
い ののの 暮の 暮暮 ら暮 ら しらら しし し ［ 楽 い 困 い ］
□ 楽 困 い
こ こ こ
こ くくくく しししし ［ い 良い 少 心配い 変え い ］
□ 良 心 配い 暮 い
エ ほ 気 あ 書い い
☆誰 一緒い 書い 良いい
成－ァょ
保
保
保
保 護 護 護 護 者 者 者 者 願 願 願 願 い い い い
本人年齢 本人年齢 本人年齢
本人年齢 歳 歳歳歳 記入者年齢記入者年齢 記入者年齢記入者年齢 歳 歳歳歳 記入日 年 日 健康 い
生活環境
将来 希望
本人年齢 本人年齢 本人年齢
本人年齢 歳 歳歳歳 記入者年齢記入者年齢 記入者年齢記入者年齢 歳 歳歳歳 記入日 年 日 健康 い
生活環境
将来 希望
本人年齢 本人年齢 本人年齢
本人年齢 歳 歳歳歳 記入者年齢記入者年齢 記入者年齢記入者年齢 歳 歳歳歳 記入日 年 日 健康 い
生活環境
将来 希望
エ 気 あ 書い い
生活生活生活生活 要約版要約版要約版要約版 NoバNoバNoバNoバ
記入年 日 年 日
年 齢
氏 氏 氏 氏
ふ 愛 称
歳 通通
通通 いいいい
長所
長所長所 長所 保護者保護者 保護者保護者
願 願願 願 いいいい
健康 種類 健康健康 健康
体 体体 体調調調 調
疲 い い 運動制限あ
寒 暑 水 補給 必要 汗 出 い 高い熱 出 い イ 近い
視力 聴 え
薬 薬 薬薬
時間
寝 癖
目覚 方 睡睡
睡睡
就寝時刻 時頃 起床時刻 時頃 食形態 食 一口大 普通食 好 食 物
嫌い 食 物 食 い い物
外食時 選 い ュ
食 食 食 食
注意 ほ い
排尿 少 手伝 ほ い 手伝 ほ い
排尿 予告 排尿排尿 排尿
支援方法
排便 少 手伝 ほ い 手伝 ほ い
排便 予告 排便排便 排便
支援方法
等 無 無
排泄排泄 排泄排泄
注意 ほ い
衣服 着脱 少 手伝 ほ い 手伝 ほ い
着脱衣着脱衣着脱衣 着脱衣
注意 ほ い
歯磨歯磨歯磨
歯磨 支援方法 入浴
入浴
入浴入浴 支援方法 生理
生理
生理生理 支援方法
移動 様子 交通機関 利用 通所 通勤
移動移動 移動移動
注意 ほ い 休日 過 方
毎日毎日毎日毎日のののの生活生活生活生活のことのことのことのこと
余暇 余暇 余暇余暇
好 嫌い
成－4ょ
生活生活生活生活 要約版要約版要約版要約版 NoバNoバNoバNoバ
記入年 日 年 日
年 齢
氏氏
氏氏 ふ 愛 称
歳 通 通 通
通 いいいい
好好好
好 イイイイ 人人人人 手手
手手 イイイイ 人人 人人
集団集団集団 集団
様様 様様 子子子子
社会 関 理解
社会性 社会性 社会性社会性
支援方法
具体的 様子
考え
対処法
具体的 様子
対処法 配慮 わわ
わわ
全 注意 音 感触
い
触 方
触らこと 体 部 ？
好好好好きなこときなこときなこときなこと・・・・苦手苦手苦手苦手なことなことなことなこと
感覚 感覚感覚
感覚 具体的 様子
理解 様子
理解理解 理解理解
方 方
方方 支援方法 単語 記 写 絵 チャ 文字 具体物
表現 様子 意思 伝え 方法
コミュニケーションコミュニケーションコミュニケーションコミュニケーション
表現 表現 表現 表現
方 方 方方
支援方法
生活 要約版 Noバ ～記入 方 記入例 い
用紙 要約版 い イ
様 設問 用紙 あ 参考 い
氏 氏氏
氏 愛称 本人 前 呼 い う い 記入
ょ 長所
長所長所
長所 本人 い 得意 記入 ょ
保護者 保護者 保護者 保護者
願 願願 願 いいい い
人 ほ い 思う 目標 い 家族
伸び ほ い 合 い 記入 ょ
薬 薬
薬薬 長期的 服薬 予定 あ 記入 時期的 薬
細 ェイ イ 療情報 ト 記入 ょ
睡 睡睡
睡 就寝時 癖 寝 い方法 心 持 物 光 加減 好
掛 団 柄 重 記入 ょ
好 食べ物 嫌い 食べ物 方 飲 込 方 気 い
助時 気 い 記入 人 食べ
特定 食物 気 い いう あ 記入 ょ
対 食べ せ い い 記入
食 食食 食
外食時 選び い店 メニュ マイ プ ン い
食べ い いう い椅子 危険 経験 記
入 外食 難 い場合 い あ 難 い
記入
排泄 排泄排泄 排泄
排尿 排便 言葉 合 等 伝え 何 予告 あ 排尿 排便時
気 い う 支援 記入
そ 他 注意 ほ い 体 機能的 特 注意 い
記入 ょ
着脱衣 着脱衣 着脱衣着脱衣
う 手助 見 必要 あ 嫌い 服 着せ方 あ 帽子
靴 嫌う 左右反対 履 気 い
癖 記入 ょ
歯磨歯磨 歯磨歯磨
入浴 入浴入浴 入浴
う 手助 必要 あ 気 何 記入
生理 生理生理
生理 必要 手助 見 方法 気 い 記入 ょ
移動移動移動
移動 初 場所 行 道路 歩 様子 通所 通勤時 手助
見 方法 交通機関 利用 注意点 記入 ょ
毎日毎日毎日毎日のののの生活生活生活生活のことのことのことのこと
余暇余暇余暇
余暇 休日 余暇 過 方 記入 必要 手助 見 方法
記入 ょ
記入例 成－4ょ
生活 要約版 Noバ ～記入 方 記入例 い
用紙 要約版 い イ
様 設問 用紙 あ 参考 い
好 好 好
好 イイイイ 人人ょ人人ょょょ 手
手手
手 イイイイ 人人人人
男性 女性 い人 大 い人 車 乗せ 人 好
タイプ 人 嫌い タイプ 人 い 記入 ょ
集団 集団 集団 集団 様 様 様
様 子 子子 子
通所 通勤 い 集団生活 余暇 過 中 周 人 係わ 様
子 記入 ょ
社会性社会性 社会性社会性
番 約束 挨拶 人 頼 社会
う 理解 い う 手助 必要 あ
記入 ょ
大 出 暴 動 極 ボ い ニ
時 具体的 様子 う 場面 状態 ニ 起 い 考
え そ 支援者 良い い い 落
着 場所 方法 記入 ょ
わ わ わ わ
物 並べ 番 わ 時間 い 気 い 手 ラ
ラ せ ョン ョン飛 い 言う 具体的 様子 指
示 書い 示 他 活動 誘う そ 対 対処法 草 木 食べ
道路 飛び出 全 特 配慮 ほ い 記入 ょ
好好好好きなこときなこときなこときなこと・・・・苦手苦手苦手苦手なことなことなことなこと
感覚 感覚感覚 感覚
手 イライラ う 不 い 原因 い
感 い 音 感触 い 触 い 記入
例え 大 音 耳 触 い 香水
い 避 記入 そ 他 味覚
目 当 い い 記入 ょ
理解 理解 理解 理解
方 方 方方
言葉 文字 写真 サイン ェ チャ う 方法 理解
い 記入 理解 う 手助
必要 あ 気 何 具体的 記入 ょ
コミュニケーションコミュニケーションコミュニケーションコミュニケーション
表現 表現 表現 表現
方 方 方方
発語 語 要求 言う 語文 会 表現 様
子 記入 言葉 文字 写真 サイン ェ チャ
う 方法 表現 い 記入 表現
う 手助 必要 あ 気 何 具体的
記入 ょ
記入年 日 年 日
食
食
食
食
●●
●●食形態等食形態等食形態等食形態等
食形態 食 一口大 普通食 自 使え 具 箸 ン
助 必要 自 食 少 手伝 ほ い 食 ほ い
●●
●●好好好好 食食食食 物物物物
好 食 物 食材 ュ 褒美 使え 好 菓子
●
●
●
●嫌嫌嫌い嫌いいい 食食食食 物物物物 食食食食 いいいい いいいい
嫌い 食 物 食材 ュ 家 食 場所 場面 変わ 食 い
食 い い 食物 無 食材
●
●
●
●外食外食外食外食
外食 選 い ュ ュ 選 方
入 い店
●
●
●
● 注意注意注意注意 ほほほほ いいいい 支援支援支援支援 ほほほほ いいいい
食事食事食事食事
食 方 様子 好 場所 食 中 食 終わ う伝え
成－6ょ
記入年 日 年 日
着脱衣
着脱衣
着脱衣
着脱衣
●●
●●衣服衣服衣服衣服 着脱着脱着脱着脱
衣服 着脱 少 手伝 ほ い 手伝 ほ い
衣服 選択 少 手伝 ほ い 手伝 ほ い
衣服 調節 自 調節 声 ほ い
●●
●● 注意注意注意注意 ほほほほ いいいい 支援支援支援支援 ほほほほ いいいい 衣服 わ 着 番
着脱衣着脱衣着脱衣着脱衣
記入年 日 年 日
健康
健康
健康
健康 医療 医療 医療 医療 移動 移動 移動 移動
●●
●●緊急時緊急時緊急時緊急時 注意注意注意注意 例 喘息 重度 持病 あ 場合 注意 ケ 医師 う
本人 伝え 本人 う 治療 伝え
●
●
●
● いいいい 例 発作 無 具体的 発作 状況 対 対処
発作 無 あ
発作 起 症状
発作 起 対応
●
●
●
● 注意注意注意注意 ほほほほ いいいい 支援支援支援支援 ほほほほ いいいい
●
●
●
●睡睡睡睡 ンンンン いいいい 例 睡 時間 夜起 起 時間 決 い い 決 い 時頃 寝 時間 決 い い 決 い 時頃
睡 状況 定 不 あ 時々 あ 昼夜逆転 あ
●
●
●
● 次次次次 害害害害 無無無無 いいいい 例 う 的症状 ュ
健康健康健康健康・・・・医療医療医療医療
●
●
●
●移動等移動等移動等 移動等 例 初 場所 行 路 歩 交通機関 利用 注意
移動移動移動移動
通勤 施設 通う 外出 誰 付 添う 友 兄弟 一緒
成－8ょ
記入年 日 年 日
精神状況
精神状況 精神状況
精神状況
●
●
●
● 精神的精神的精神的精神的 不不不不 定定定定 前兆前兆前兆前兆 例 爪 唇 噛 声 調子 緊張
●●
●● 精神的精神的精神的精神的 不不不不 定定定定 起 Ｗ Ｈ
ナビニ時間帯 い 起 い時間 起 い時間
ナピニ場所 い 起 い場所 起 い場所
ナフニ人 物 作業着等 い
ナブニ場面 い
難 い課 指示 あ
イ 大好 行動 中断 い
予告 日課 活動 ケ ュ 変更 い
欲 手 入 い
間 例 ビプ 注目 い い
騒音 等 い
パニックパニックパニックパニック・・・・精神状況精神状況精神状況精神状況感情感情感情感情のののの混乱混乱混乱混乱
対処法 支援者 良い い い
記入年 日 年 日
わ
わ
わ
わ
●●
●● 精神的精神的精神的精神的 不不不不 定定定定 時時時時 いいいい
状態 い
い続 い
対処方法 いほう いい対処方法 い
落 着 場所等 い
●●
●●回復期回復期回復期 回復期 回復期 状況 回復期 対処方法 い
パニックパニックパニックパニック感情感情感情感情のののの混乱混乱混乱混乱続続続続きききき
●●
●● わわわわ 口癖口癖口癖口癖 行動 行動行動行動 就職 職場 僚 気 思わ 口癖 行動 わ 具体的 様子
●
●
●
●課課課課 問問問問 行動行動行動行動 食 あ物以外動 多い口 入 路 飛 出 自 人 傷 行
課 問 思わ 過去課 い
こだわりこだわりこだわりこだわり
配慮 欲 い 問 行動 対応
成－10ょ
記入年 日 年 日
感覚
感覚
感覚
感覚 コ コ コ コ ュ ュ ュ ュ ケ ケ ケ ケ ョン ョン ョン ョン 人 人 人 人 関 関わ 関 関 わ わ わ
●
●
●
●感覚面感覚面感覚面感覚面 特性特性特性特性 留意留意留意留意 例 音 見え 感触 匂い 味 運動 触
好 嫌い 触 部位 身体 ン 姿勢 動作
感覚感覚感覚感覚
●
●
●
●理解理解理解理解 方方方方 いいいい 例 言葉必要文字通談 必要 言葉 絵 チャ 具体的 理解 方
コミュニケーションコミュニケーションコミュニケーションコミュニケーション 支援 方
●
●
●
●人人人人 多多多多 騒騒騒騒 嫌嫌嫌嫌 いいいい いいいい ナビニ 職場 通所施設 人数
ナピニ 手 人 女性 男性 者等
支援者 人数 取 方 配慮方法
家族 友人 人 対人関係 い
●
●
●
●社会性社会性社会性社会性 例 年齢相応 社会 う わ い場合 難 い
人人人人のとのとのとの関関関関わりわりわりわり・・・・集団集団集団集団のののの中中中中ででで
支援 方
記入年 日 年 日
睡
睡
睡
睡 入浴 入浴 入浴 入浴 洗面 洗面 洗面 洗面 歯磨 歯磨 歯磨 歯磨
●●
●●睡睡睡睡
就寝時刻 時 頃 起床時刻 時 頃 睡 時間 約 時間
夜起 夜泣 夜尿起
●
●
●
●寝具寝具寝具寝具 わわわわ
寝具 わ わ あ 少 あ ほ い
●
●
●
●寝寝寝寝 癖癖癖癖 本 読 何 持 寝 添い寝 必要あ い い方 い
●
●
●
●朝朝朝朝 目覚目覚目覚目覚 方 方方方 静 起 方 い 起 配慮 ほ い
睡眠睡眠睡眠睡眠
●
●
●
●入浴入浴入浴入浴
入浴 入 見 必要 少 手伝 ほ い 全部手伝 ほ い
支援方法
●
●
●
●洗面洗面洗面洗面 歯磨歯磨歯磨歯磨
洗面 見 必要 少 手伝 ほ い 全部手伝 ほ い
歯磨 見 必要 少 手伝 ほ い 全部手伝 ほ い
支援方法
●●
●●爪爪爪爪
爪 見 必要 少 手伝 ほ い 全部手伝 ほ い
支援方法
●
●
●
●生理生理生理生理 手当手当手当手当
入浴入浴入浴入浴・・・・洗面洗面洗面洗面・・・・歯磨歯磨歯磨歯磨きききき
開始時期 周期 日数 生理痛 量 生理用品
生理 見 必要 少 手伝 ほ い 全部手伝 ほ い
支援方法
成－1ァょ
記入年 日 年 日
日 常 生 活
生活
生活
生活
生活 曜日 曜日 曜日 曜日 生活 生活 生活 生活 曜日 曜日 曜日 曜日
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
時 時
記入年 日 年 日
余暇活動
余暇活動
余暇活動
余暇活動 社会生活 社会生活 社会生活 社会生活 必要 必要 必要 必要 技能 技能 技能 技能
●●
●●休日休日休日休日 過過過過 方方方方 いいいい
●
●
●
●好好好好 いいいい 例 好 好 興味 容 い
●
●
●
●嫌嫌嫌い嫌いいい いいいい 例 嫌い 嫌い い
余暇活動余暇活動余暇活動余暇活動
●
●
●
●本人本人本人本人 持持持持 いいいい 力力力力 例 価値 理解 買い物 電車 公共交
通機関 利用 自 住所 氏 電話番 伝え 文字 読 書 簡単 家 洗濯 食器洗い
社会生活社会生活社会生活社会生活必要必要必要必要ななな技能技能技能技能
●●
●●長長長 長 所所所所 例 職場 生 い
そのそのそのその他他他他
成－14ょ
記入年 日 年 日
週間 週間 週間
週間 過過過過 方方方方
月 月月
月 火火火火 水水水水 木木木木 金金金金 土土土土 日日日日
午前
午後
年間 年間年間
年間 予定予定予定予定 年間 予定 行事 記入 うよよ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
月月月 月ょょょょ
1010 1010 月月月ょ月ょょょ
1111 1111 月月月ょ月ょょょ
1ァ1ァ 1ァ1ァ 月月月ょ月ょょょ
記入年 日 年 日
働 働
働 働
エ現在 働い い 場合 記入 い
称 住所 勤務
通所
TEL 職種
勤務時間 時～ 時 時間 休日 給料
工賃
□職場 □職場 僚 □ ワ □ ョ コ チ □
現在現在現在現在のののの勤務状況勤務状況勤務状況勤務状況
主
相談相手 氏 TEL
エ現在働い い 人 含 気持 将来 希望 記入 い
就労理由
何 働 い 思 い ？ 働 喜 見出 ？
例 収入 得 地域社会 役割 持 自 夢 実現 人 関わ
働 うえ 得意 何 ？ 例 挨拶 体力 あ
得意
手 働 うえ 手 何 ？ 手 対 支援 あ いい
思い ？
希望職種
い 思 い ？
今今今今のののの気持気持気持気持ちちちち・・・・将来将来将来将来のののの希望希望希望希望
希望給料 工賃
生活 夢 え い 給料 希望 ？
成－16ょ
導入時 年齢 歳 交付自治体 記入年 日 年 日
補装具等
補装具等
補装具等
補装具等
エエ可能エエ可能可能可能 ああああ 生等生等生等生等 記入記入記入記入 うううう 望望望望 いいいい うううう所 属 職
記入者記入者記入者記入者
氏 連絡
機器等 機器等 機器等
機器等 種類種類種類種類 補装具 日常生活用具 自助具 機器等
機器等 機器等 機器等 称称称称
所 属 職
納入者納入者納入者納入者
氏 連絡
導入導入導入導入のののの目的目的目的目的導入導入導入導入ままままでのでのでのでの経過経過経過経過
申請日 年 日 判定日 年 日 交付日 年 日 耐用年数 年
操作方法操作方法操作方法操作方法・・・・留意事項留意事項留意事項留意事項寸法等寸法等寸法等寸法等
エ支援 補助 容等 記載
必要 応 機器等 写 貼付
記入年 日 年 日
権利
権利
権利
権利 制度 制度 制度 制度
権利 制度 本人 保護 本人 生 力 夢 希望 深 広 いく
人 い人生 支え 一緒 考え 支援機関 あ 本人 成人 迎え 前
ひ関心 持 い い制度
●
●
●
●成年後見制度成年後見制度成年後見制度成年後見制度
知的 害 精神 害 認知症 理由 判断能力 不十分 方々 不動産 預貯金 財産 管
理 介護 サ ビス 施設へ 入所 関 契約 結 遺産分割 協議 必
要 あ 自分 判断 難 い場合 あ
取 取 自分 不利益 契約 あ 十分 判断 契約 結 い 悪徳商法 被害 あう
あ
取 取 成年 見制度 う 判断能力 不十分 方々 代わ 成年 見人 判断能力 補い 代わ
意思 定 本人 不利 契約 消 無効 代理人 契約 判断能力
不十分 方々 権利 制度 本人 保護 自己 定権 尊重 持 い 能
力 最大限 活用 う 支援 最 人 い人生 送 う 手伝い 制度
法定成年 見制度 本人 判断能力 て 類型 分 ています
見 保佐 補助
対象者
判断能力
欠 い
通常 状態 方
判断能力 著 不十分 方
判断能力 不十分 方 申立 出来 人 本人 配偶者 親等以内 親族 検察官 ょ 町村長
成年 見人等 役割 ※成年 見人等 成年 見人 保佐人 補助人を指す
成年 見人等 本人 生活 医療 介護 福祉 本人 身 わ 事柄 目 配 本 人 保護 支援 成年 見人等 職務 本人 財産管理 介護 施設入所 居 医療等
関 契約 法 行為 関 食事 世話 実 介護 一般的 成年 見人等
職務 さ い
取 取 取 成年 見人等 事務 い 家庭裁判所 報告 家庭裁判所 監督
●●
●●任意後見制度任意後見制度任意後見制度任意後見制度
任意 見制度 判断力 あ 時 あ 任意 見人 選任 委任契約 結 く制度
公証人役場 い 公正証書 作成 判断能力 下 時 家庭裁判所 任意 見監督人 選任
任意 見人 見活動 行い 親 老 親 あ 任意 見制度 活用 害 あ
方本人 任意 見契約 行う場合 害 あ 子 親 任意 見契約 行う場合 あ 取
●
●
●
●福祉福祉福祉福祉ササササ 利用援助 業利用援助 業利用援助 業利用援助 業
広島県社会福祉協議会 行 い 事業 呼 い 取
主 事業 福祉サ ビス 心 利用 う 手伝い 日々 金 出 入 手伝
う 印鑑 証書 大事 書類 管理 取
取 取 利用 市町 社会福祉協議会 申 込
成－18ょ
記入年 日 年 日
権利
権利
権利
権利 制度 制度 制度 制度
●
●
●
●成年後見人等成年後見人等成年後見人等成年後見人等 就任 年月日 ょ ょ ょ 年ょ ょ 月ょ ょ 日
○
○
○
○印印印印 いいいい↓↓↓↓ 氏氏氏氏
見 続柄 所属
保佐 住所
補助 電話番 自宅 携帯 職場
●●
●●成年後見制度成年後見制度成年後見制度成年後見制度 いいいい 相談窓口相談窓口相談窓口相談窓口
広島家庭裁判所尾道支部 尾道市新浜 目 番 ＴＥＬ0848－22－5286 ょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょhttp://www.ヒourts.go.jp/hiroshima/ょ
三原市役所社会福祉課 三原市港町三 目５番 1 号 ＴＥＬ0848－67－6060ょ ょ
委託障害者相談事業所
障害者生活支援センタ ム ャッチャ 三原市城町 目 番 TEL - -
地域生活支援センタ さ ポ 三原市港町三 目 番６ TEL - -
広島弁護士会紙屋町法 相談センタ 広島 中 基町 6 番 ァ7 号 そ う新館 6 階 ッEL 08ァ-ァァ5-1600 ょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょhttp://www.hiroパピn.or.jp/sodan/ヒピnヒピr.htmlょ
サポ 広島 広島 法書士会 広島 中 八 堀 6 番 69 号ょ ッEL 08ァ-ァァ1-5ア45ょ ょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょhttp://www.shiho-hiro.jp/
ぱあと あ広島 広島県社会福祉士会 広島 比治山本町 1ァ-ァょ ょ ッEL 08ァ-ァ54-ア019 ょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょょhttp://www.park5.wakwak.ヒom/¯haヒsw/
● 担当者 契約 年月日 ょ ょ ょ 年ょ ょ 月ょ ょ 日 氏氏
氏氏 所属 所属 所属 所属 住所 住所 住所 住所 電 番号 電電 番号番号 電 番号 生活支援員 生活支援員生活支援員 生活支援員
●
●
●
●福祉福祉福祉サ福祉サササ 利用援助利用援助利用援助利用援助 業業業業 いいいい 相談窓口相談窓口相談窓口相談窓口 広島県社会福祉協議会ょ ょ
福祉サービス利用援助セン ー 広島市南区比治山本町 12-2ょ TEL：082-254-2300 http://www.hiroshima-フukushi.nピt/ょ
三原市社会福祉協議会 三原市城町 目 番 号ょ ょTEL：0848-63-0570 http://www.m-shakyo.jp/ょ
記入年 日 年 日
エペ 書 い場合 利用 い
各 目 書 記録 い 世話 人 感謝 い 人 等 い 記入
う
青年期 成人期 イ 記入者 青年期 成人期 イ 記入協力者
