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東御市指定様式【８】
※(1)～(5)は、登録する事業所等について記載して下さい。（委任する場合は委任先の情報） (1) 商号又は名称
(2) 所 在 地
〒 －
(3) 電 話 番 号 （ ） －
(4) Ｆ Ａ Ｘ 番号 （ ） －
(5) 代 表 者 名 役職： 氏名：
(6)
金 融 機 関名 及び口座番号
銀行／信用金庫 農協／信用組合
本店／支店 支所／出張所
口座の種類
（どちらかに○）
1.普通／総合
2.当座 口座番号
(7) 口 E
フ
A AE座 E
リ
A AE名 E
ガ
A A E義 E
ナ
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