全文
（自動車継続検査用）
平成 年 月 日 益 田 市 長 様
窓口にこられた あ な た の
住 所 又 は 所 在 地
氏 名 又 は
名 称
車 両 番 号 島根
所 有 者 (使用者)
住 所
氏 名
※同一生計または同居の親族以外は、代理人選任届が必要です。
代理人 住所 氏名
※車両番号 島根
平成 年 月 日 依頼人 住所
氏名
益 田 市 長 様
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