全文
様 式 第 ７ 号 第 ７ 条 関 係
資 源 物 集 団 回 収 奨 励 金 交 付 申 請 書 引 取 業 者 用
成 月 日
小 千 谷 市 長 あ
登 録 業 者 名 住 所 小 千 谷 市 代 表 者 氏 名 ㊞
記 の お り 資 源 物 の 引 取 を し ま し の 小 千 谷 市 資 源 物 集 団 回 収 奨 励 金 交 付 要 綱 第 ７ 条 の 規 定 に よ り 奨 励 金 の 交 付 を 申 請 し ま す
記
申 請 金 額
金 額 訳
品 名 重 量 ｋ ｇ 単 価 金 額
新 聞 紙
雑 誌 ラ シ ン ボ ー ル
合 計
引 取 実 績
引 取 日 団 体 名
段 ： 回 収 量 ｋ ｇ ／ 段 ： 搬 入 先
合計 ｋｇ
新 聞 紙 雑誌 ラシ ンボ－ル 牛乳パック アルミ類 ス －ル類
月 日
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