様式第 号
小児慢性特定疾病医療費請求書
成 月 日 あ 先 宇 都 宮 市 長
請求者 住 所 〒 宇都宮市
氏 名 印 受給者 続柄 ℡
振込口 金融機関名 支店名 口 番号 普通ヷ当
口 名義 フリガナ
成 月分 医療費 し ㄦ記 お 請求い します。
※￥
ヷ保険 種類
□ 宇都宮市 国民健康保険
□ 全国健康保険協会 支部
□
健康保険組合ヷ共済組合
ヷ保険者番号
ヷ記号 ヷ番号
受
給
者
番
号
受 給 者 氏 名
医療費助成対象
病
名
窓 口 支 払 額 合 計
※附加給付等控除前 額
請
求
額
※附加給付等控除後 額
保 険 診 療 点 数 証 明
診療月 成 月分 公費対象開始日 成 月 日～ 重症患者認定開始日 成 月 日～ 患者生 月日ヷ 齢 月 日ヷ 歳
公費負担対象点数 総点数 金額
対象疾病 要し 医療費総額等 左記 う 患者 窓口支払額
患者一部自己負担 月額限 額 医療受給者証を参照 入院 日 点
標準負担額 食事 日 点 外来 日 点 薬剤 日 点 基本利用料 訪問看護 日 点
入院 食事 外来 薬剤 訪問看護
入院
外来等
ㄥ記 お 証明い します。 成 月 日
所在地 医療機関等 名 称
代表者名 印
注意事項
ヷ※欄 記入し い く さい。
ヷ保険診療証明欄 治療を受け 医療機関 記入し も く さい。
ヷ記入 際 黒色ボヸルペン又 黒インク お願いします。
ヷ振込口 請求者名義 も を記入し く さい。
ヷ保険者名称及び番号 保険証を見 記入く さい。 〇医療機関へ お願い
ヷ保険診療点数証明欄 当該月 小児慢性特定疾病医療費助成 公費負担対象 点数 患者が実際 窓口 支払 金額
い 記入し く さい。
ヷシャチハタ等 く朱肉 押印をお願いします。
提出先 宇都宮市子 も部子
も家庭課
連絡先
６
６
太
線
医
療
機
関
等
お
い
記
入
し
く
さ
い
