全文
様式第十 第四十八条第一項，第五十一条第一項及び第五十二条関係
形質変更時要届出区域内におけ 土地 形質 変更届出書
年 月 日
あ 先 宇都宮市長
土壌汚染対策法第12条 第 項，第 項，第 項 規定によ ，形質変更時要届出区域内に おけ 土地 形質 変更に い ，次 お 届け出ます。
形 質 変 更 時 要 届 出 区 域 所在地
土 地 形 質 変 更 種 類
土 地 形 質 変 更 場 所
土 地 形 質 変 更 施 行 方法
土 地 形 質 変 更 着 手 予定日 又 着手日
土 地 形 質 変 更 完 了 予定日 又 完了日
届出者 印
氏名又 名称及び住所並びに法人 にあ ，そ 代表者 氏名
備考 こ 用紙 大 さ ，日本工業規格Ａ す こ 。
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