別紙様式5 機能強化型訪問看護管理療養費に係 届出書 届出 変更 消し
理番号 訪看29 30 号
届出事項
機能強化型訪問看護管理療養費1 機能強化型訪問看護管理療養費
上記 と 届け出ます
成 月 日
指定訪問看護事業者 所在地及び 称
代表者 氏 印
北海道厚生局長 殿
ステ ションコ
指定訪問看護ステ ション 所在地及び 称
管理者 氏 一敷地内に設置さ てい 指定居宅介護支援事業所
所在地及び 称
管理者 氏 従た 事業所 所在地 複数あ 場合 全て 記載
常勤看護職員 職種 員数
職種 員数 保健師 助産師 看護師 准看護師
常勤 人
うち 出張所 員数
常 勤 看 護 職 員
合計 人 人
常勤看護職員 氏 職種 免許証番号
氏 職種 免許証番号
付 月日 成 月 日 決定 月日 成 月 日
24時間対応体制 整備
〇届出状況 本届出時 既届出 理番号
〇連絡相談 び緊急時訪問看護 担当す 職員 人
保健師 人 常勤 人 非常勤 人
助産師 人 常勤 人 非常勤 人
看護師 人 常勤 人 非常勤 人
〇連絡方法
〇連絡先電 番号
※連絡相談 担当す 職員に 緊急時訪問看護 担当す 職員について 記載す こと
タ ミ ルケア 実施状況
直近1 間 タ ミ ルケア 実施件数 件
算定 月日 ※タ ミ ルケア療養費 算定した場合 A タ ミ ルケア加算 算定した場合 B 共 した保険医療機関 在宅 医療総合診療料算定した場合 C に記載
月 日 11 月 日
月 日 12 月 日
月 日 13 月 日
月 日 14 月 日
月 日 15 月 日
月 日 16 月 日
月 日 17 月 日
月 日 18 月 日
月 日 19 月 日
10 月 日 20 月 日
15歳未満 超重症児及び準超重症児 入 状況
直近 間 月別15歳未満 超重症児及び準超重症児 入 人数
月 超重症児 準超重症児 合計 人 月 超重症児 準超重症児 合計 人
10 11 12
特掲診療料等 施設基準等 別表 利用者状況
月間 別表 利用者数 人 月 ※ 再掲
直近1 間に け 各月 別表 当利用者数 合計 人
12
人 直近1ヶ月間に け 別表 疾患 また 状態
疾患 また 状態
10
居宅介護支援事業所に け 介護サ ス計画 介護予防サ ス計画 作成状況 直近 1 間に け 当 訪問看護ステ ション 利用した患者 うち
要介護 要支援者数
人 上記 うち 一敷地内に設置さ た居宅介護支援事業所に 居
宅サ ス計画また 介護予防サ ス計画 作成さ た利用者数 人
当 居宅介護支援事業者に 居宅サ ス計画 介護予防サ ス 計画 作成割合
％
人材育成 た 研修や実習 入実績 直近1
入期間 対象及び人数 研修及び実習
例.● ●月●日～● ●月●日 ●●大学● 生● 在宅看護実習
例.▲ ▲月▲日～▲ ▲月▲日 ●×病院看護職員● 退院支援研修
備考 届出書 正副2通 提出 こと 記入上 注意
常勤と 当 訪問看護ステ ションに け 勤務時間 当 訪問看護ステ ションに いて定 てい 常勤 従業者 勤務すべ 時間数 32時間 基本とす に達してい こと いう
24時間対応体制加算届出時に厚生局 通知さ た 理番号 付さ た副本 コ 添付す こと 常勤看護職員 氏 職種 免許証番号 訪問看護タ ミ ルケア療養費及びタ ミ ルケア加算 算定 状況 特掲診療料等 施設基準等 別表 利用状況について 記入欄 適宜追加し 全て記入す こ と
