障害名
ョ テイ 利用理由 利用 対 本人 理解
理解し い 理解し い い
問題 し 昼間寝 い 多い 夜間目 多い
睡眠薬 服用 無
無 程 し あ 軽 中 重 副食 ： 普通 硬いも ｻ ﾐ食 ｻ ﾐ食
摂取 イ 車椅子 畳 ッ 箸 プ ン フォ 手 症状 幻覚 妄想 暴言 暴行 大声 宅欲求
食べ いも 過食 徘徊 収集癖 乱買 不潔行 弄便 弄火 虚言
歯 自分 歯 入 歯 ： 部分 全部 ： 部分 全部 夜間 問題行動
嗜好品 飲酒 喫煙 そ 他
尿意 あ 時々あ し 便意 あ 時々あ し
方法 尿： 自立 一部介助 便： 自立 一部介助
夜間
間隔 排尿 日中 時間 夜間 回程 時間
排便 日 毎日) 便秘 あ し
便秘時 処置
失禁 あ 時々あ し
ッ や 使用 無 無
方法 家庭浴槽 入浴サ ビ 清拭 自立 一部介助
着脱 自立 一部介助
方法 自立歩行 介助歩行 杖歩行 歩行器 車椅子
階段昇降 自立 要見 一部介助
注意
行動 範囲 居室内 屋内 屋外 電
住 所
続柄
申請 日 電 申請者名
交付 日
障害手帳 し あ
体 格
視 力
種 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ
見え やや見え くい ほ 見え い 服 薬
あ し
自立 一部介助
医療機関 主 病名 病 過去 程 現在 疾病内容 程
医療機関名 主病名 病 発病時期経過 麻痺 ア 食事療法等
短 期 入 所 者 心 身 状 況 票
※ 当 ○ 囲 く い 成 日 作成 フ
生 日
男 女 氏名
Ｍ
住所 氏名
家
族
構
成
氏名 続柄
言
語
意志表示
理解
日
常
生
活
状
態 氏名
疾患名
睡眠状態
認知障害
自宅 番号
主治医
電
精神状態
健
康
状
態
形態 主食 ： ゆ
方法 自立 一部介助
聴 力
日食
事
※ 身体状況 分 い 範囲 記入し く い 検査 必要 あ
聞 え やや聞 え くい ほ 聞 え い 補聴器 使用 無 やや不自由 返事 う く
い い い
い い い
問題 し やや不 定 特 時
診断名
感染症 無
事業所
そ 他
ｲ ｽﾘ ﾍ ｰｽﾒｰ ｰ 在宅酸素 人工肛門等
続柄
緊急連絡先
自 宅 番
備考 勤務先等
記載 個人情報 五智養護老人 短期入所 利用 関 業務以外 使用し
イン ン 在宅酸素 人工肛門等
在宅福祉サ ビ 利用状況 要介護認定
無 ケアマネ ャ 等
担当者
排
泄
入 浴 移 動
続柄
緊急連絡先1
住所
携 番号
