oscillation establishment use

様式第₁ 第₄条関係 様式第₂ 第₅条関係

振動特定施設設置 使用 出書

成 月 日

いわ 市長 殿

出者

振動規制法第 ₆ 条第 ₁ 項 第 ₇ 条第 ₁ 項 規定 特定施設 設置 使用

い 次 出ま

工場又 事業場 名称

工場又 事業場 所在地

用 途 区 域

振 動 特 定 施 設 種 類 付表 ₁

振 動 防 止 方 法 付表 ₂

常時使用 従業員 数

公 害 防 止 担 当 部 課

担当者氏名・連絡先

電話番号

事 業 内 容

備 考

備考

1. ^{特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第}1 ^{掲 号番号及びイ ハ等 細分 あ} そ 記号並び 名称を記載

2. ^{振動 防止 方法 欄 記載 い 別紙 吊基礎 直接支持 基礎 板} コイ 等を使用 も 空気 設置等振動 防止 関 講 う 措置 概要を

明 も 限 図面 表等を利用

3. ^{※印 欄 記載 い}

4. ^{出書及び別紙 用紙 大 図面 表等やむを得 いも を除 日 工業規格} A4

5. ^{氏名 法人 あ そ 表者 氏名 を記載 押印 え 人 法人 あ}

そ 表者 署名

6. ^{工場又 事業場 付近見取図 配置図及び特定施設 配置図を添付}

住 所

氏名又 名称 法 人 あ そ 表者 氏名 電 話 番 号

付表₁

特定施設 種類及び能力 数並び 使用方法

特定施設 種類 型 式 公 称 能 力 数

使 用 開 始 時 刻

時 ・ 分

使 用 終 了 時 刻

時 ・ 分

参 考 事 項

設置 使用 月日：

備考

1. ^{特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第}1 ^{掲 号番号及びイ ハ等 細分 あ} そ 記号並び 名称を記載

2. ^{特定施設 規模 構造等 参考 様書又 グ 写 を添付}

付表₂

振 動 防 止 方 法

特 定 施 設 種 類

発生源 振動 ベ

dB

建 壁 材 質 厚

敷 地 境 界 ま 距 離

m

そ 振 動

防 止 対 策

敷 地 境 界 線 振 動

ベ 予 測 値

dB(A)

工 場 ・ 事 業 場

周 辺 状 況

防振・遮振計算

備考

1. ^{そ 振動防止対策 欄 別紙 吊基礎 直接支持 基礎 板 コイ} 等を使用 も 空気 設置等振動 防止 関 講 う 措置 概要を 明

も 限 図面 表等を利用 2. ^{特定工場等 立面図を添付}

発 生 源 施 設 等 一 覧

( ^{成 月 現在} )

工場・事業場名：

大気汚染防止法

水質汚濁防止法

騒音規制法

振動規制法

福島県生活環境 保全等 関 条例

イ キシン類対策特別措置法

出 前 設置・使用・廃止・承継 出 後

発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類

項番号

名 称

(^{規模・能力}) ^{台数 項番号}

名 称

(^{規模・能力}) ^{台数 項番号}

名 称

(^{規模・能力}) ^台数