全文
様式第 1（第 4 条関係）
平成 年 月 日 いわき市長 殿
届出者 印
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第 3 条第 3 項の規定に基づき、 次のとおり届け出ます。
特 定 工 場 の 名 称
特 定 工 場 の 所 在 地
特定事業者の常時使用する
従 業 員 数
選 任 年 月 日 平成 年 月 日
公 害 防 止 統 括 者
（公害防止統括者の 代 理 者 ）
職 名 氏 名
選 任 の 事 由
（ 死 亡 ・ 解 任 ） 年 月 日 平成 年 月 日
公 害 防 止 統 括 者
（公害防止統括者の 代 理 者 ）
職 名 氏 名
解 任 の 事 由
備考
1. 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
電 話 番 号
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