別紙 特 定 販 売 を 行 う 時 間
営 業 時 間 う 特 定 販 売 を 行 う 時 間
電 電子 ビ電 郵便 FAX カタ
そ 他
薬 品 第 類 薬品 指定第 類 薬品 第 類 薬品 第 類 薬品
使 用 通 信 手 段
記入上 注意
店舗 い 販売 授与 薬品 欄 当 を○ 囲 こ ｡
店舗販売業以外 薬品 販売業そ 他 業務を併せ行う場合 そ 種類を○ 囲 こ そ 他 場合 内 そ 種類を記載 こ ｡
特定販売を行う場合 使用 通信手段欄 当 を○ 囲 こ ｡ そ 他 場合 内 そ 通信手段を記載 こ ｡
特定販売を行う場合 薬品 欄 当 を○ 囲 こ ｡
特定販売を行う場合 広告 店舗 称 異 称を表示 場合 そ 称欄 当 を○ 囲 こ 店舗 称 異 場合 内 そ 称を記載 こ
インタ ネッ を利用 広告 主 ア 欄 そ 店舗 販売 授与 う 一般用 薬
品を広告 い う 一般用 薬品を購入 う 者等 通常最初 閲覧 ア を記
載 こ ｡ 当 閲覧 必要 パ ワ 等 あ 場合 併せ そ パ ワ 等 記載 こ
一つ 店舗 複数 を開設 い 場合 そ 主 ア を記載 こ
そ 全 ン を を開設 い 場合 そ ア を記入
こ 差 支え いこ
インタ ネッ を利用 広告 主 構成 概要欄 薬品 表示内容や
表示 事項 表示 状況等 う イ 等 書類を添付 こ
都道府県知事又 厚生労働大臣 特定販売 実施方法 関 適 監督を行う 必要 設備 概要欄 当 を○ 囲 こ ｡ 営業時間 う 特定販売 を行う時間 あ 場合 限
店舗 称 店舗 称 異 称：
イ ン タ ネ ッ を 利 用 広 告
主 ア
イ ン タ ネ ッ を 利 用 広 告 主
構 成 概 要 都道府県知事又 厚生労働大臣 特定販売 実施方法 関 適 監督を行う 必要 設備 概要
タ カ 電 機及び電 回線 パソコン及びインタ ネッ 回線 広 告 店 舗 称 異 称
を 表 示 場 合 そ 称
備 考
特 定 販 売 を 行 う 場 合 別紙様式
店舗販売業 業務 概要
店 舗 い 販 売 授 与
薬 品
要指導 薬品 第 類 薬品
指定第 類 薬品 第 類 薬品 第 類 薬品
店舗販売業以外 薬品 販売業そ 他 業 務 を 併 せ 行 う 場 合 そ 業 務 種 類
高度管理 療機器等販売 貸与業 管理 療機器販売 貸与業 毒物劇物販売業 薬部外品販売業
化粧品販売業
