全文
様式第 11 号(第9条関係)
岡山市保健所長 様 年 月 日 (届出者)
住 所
法人にあっては，主 たる事務所の所在 地
電 話 番 号
氏 名
印 法人にあっては，名
称 及び代表者の
氏 名
生 年 月 日 年 月 日生
食品衛生責任者を設置 (変更)したので岡山市食品衛生法施行条例第 3条に規定する管理運営基 準別表第3の1により，次のとおり届け出ます。
営 業 所 の 名 称 ， 屋 号 又 は 商 号
営 業 所 の 所 在 地
営 業 の 種 類
食品衛生責任者の氏名及び生年月日
年 月 日生 食品衛生責任者の設置又は変更年月
日 年 月 日
備 考
1 添付書類
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