様
第
十
四
式
薬
製
剤
製
造
業
許
可
更
新
申
請
書
局
許
日
番
号
及
び
年
月
可
製
称
造
所
の
名
製
地
造
所
の
所
在
許
分
薬
の
区
製
剤
可
局
製
要
所
の
構
造
設
備
の
概
造
管
者
者
又
は
責
任
技
術
理
氏
資
名
格
住
所
申
請
者
(1)
法
75
条
１項
の
規
定
に
よ
第
第
り
可
を
取
り
消
さ
れ
た
こ
と
許
(2)
法
75
第
条
２
第
１項
の
規
定
に
よ
の
(3)
禁
以
上
の
刑
に
処
せ
ら
れ
た
こ
と
錮
(4)
薬
(5)
後
開
始
の
審
判
を
受
け
て
い
る
こ
と
見
備
考
薬
号：
開
設
許
可
番
局
薬
開
設
許
可
年
月
日
：
局
上
許
す
ま
し
請
申
を
新
更
の
可
の
業
造
製
の
剤
製
局
、薬
り
よ
に
。
記
年
月
日
岡
市
保
健
所
長
様
山
（ 意） 注
１ 4と 業とこるＡ格規工本、日はさき大の紙用。 す
２ １通とこるす出提本、正は書請申のこ。
３ 書とこく書とりきつはで、楷い用を等クン、イ、墨は字。
４ (1) 欄 (5) 欄 (1) 欄 (2) 条し「なし」と記載、あ項るときは、請申びはきといの格欠らの者でには、当該事実なが か ま 及
住 所
（法人にあつては、主たる事務所の所在地）欄 (3) あつてはその理及び年月日を、由 に
欄 (4) あつを受けることがなくなた執場合はその年月日を、行はつ年てはその罪、刑、刑の確定月日及びその執行を終わり、又 に
欄 (5)欄 ああつては「るを」と記載すること、日。のあつてはその違反事月実及び違反した年 に に
