生活行為
し い
し
い
興 味 あ
生活行為
し い
し
い
興 味 あ
自分 行く 生涯学習 史
一人 風呂 入 読書
自分 服 着 俳句
自分 食 書 習字
歯磨 絵 く 絵手紙
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孫 子供 世
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動物 世 ン 踊
友 し ぶ 野球 相撲観戦
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異性 交流 編 物
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地域活動 内会 老人
賃金 伴う仕事
参 宗教活動 旅行 温泉
出典
表 生活行為 つい 現在し い し い 列 現在し い い し い し
い 列 し い い わ 興味あ 興味 あ 列 ○ 付け く さ
い 当し い し い 列 × つけ く さい 以外 生活行為 思いあ あ ば 空欄 利用し 記載し く さい
氏名： 齢 ： 性別 ( 男 女 記入日 ： H 月 日
興味 関心 ェ
介護予防 ネ ン 用
成 度老人保健健康増進等事業 医療 介護 一貫し 生活行為 自立支援 向け ビ ョン 効果 質 関 評価研究 一般社団法人 日本作業療法士協会
