全文
様式第５号( 第１５条関係)
台 帳 番 号 ※ 第 号 調 書 番 号 ※ 第 号
用 途 地 域 その他の地域･地区
事 業 の 内 容 設 置 年 月 日 年 月 日
適合しなくなった日 適合しない条項
建築物の 所在地
建築主の名称及び代表者氏名
敷地面積
㎡
原動機の出力数
kW
適合しない容器 等の容量
建築面積
㎡
適合しない原動機
の出力数 kW
危険物の貯蔵量
原料
床面積の合計
㎡
機械の台数
危険物の処理量 基
本 数 Ａ
作業場の床
面積の合計 ㎡
適合しない機械の 台数
構造･棟数その他
製品
本申請以前 Ｂ
本申請の増 Ｃ
合計Ｄ＝ Ｂ＋Ｃ
Ｄ／Ａ 工事種別
床 面 積 の 合 計
作 業 場 の 床 面 積 の 合 計
適合しない原動機の出力数
適 合 し な い 機 械 の 台 数
適 合 し な い 容 器 等 の 容 量
危 険 物 の 貯 蔵 庫
危 険 物 の 処 理 量
備 考
( 注) ※ 印欄は、記入しないでください。
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