別 添 地域密着型通所介護
指定申請 係る添付書類一覧
主 る事業所 施設 名称
番
号 添 付 書 類
申請 る事業 種類 地域密着型 備考
通所介護 申請者 定款 寄付行為等及びそ 登記事項証明書
又 条例等
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 管理者 経歴
事業所 平面図
設備 備品等 係る一覧表 運営規程
利用者から 苦情を処理 る め 講 る措置 概要
サ ビス提供実施単位一覧表 当該申請 係る資産 状況
10 地域密着型介護サ ビス費 請求 関 る事項 11 誓約書
12 役員 氏名等
13 運営推進介護 構成員
備考 受付番号 欄 記入 い く さい
添付書類欄 記載事項 申請 る事業 施設 応 適宜修正 く さい
該当欄 ○ を付 複数 事業所等 共通 る添付書類 つい ◎ を付 く さい 受付番号
