様 式 第 １ ４ 号 （ 第 １ ３ 条 関 係 ）
合併認証申請書
年 月 日 小 千 谷 市 長 あ て
申 請 者 合 併 し よ う と す る 特 定 非 営 利 活 動 法 人 （ 甲 ） の 名 称
代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号
合 併 し よ う と す る 特 定 非 営 利 活 動 法 人 （ 乙 ） の 名 称
代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号
下 記 の と お り 合 併 の 認 証 を 受 け た い の で 、 特 定 非 営 利 活 動 促 進 法 第 ３ ４ 条 第 ５ 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 １ ０ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
記
１ 合 併 後 存 続 す る （ 合 併 に よ っ て 設 立 す る ） 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 名 称
２ 代 表 者 の 氏 名
３ 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
４ 定 款 に 記 載 さ れ た 目 的
注 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 は 、 町 名 及 び 番 地 ま で 記 載 す る こ と 。
添 付 書 類
１ 合 併 の 議 決 を し た 社 員 総 会 の 議 事 録 の 謄 本 ２ 定 款 〔 ３ 部 〕
３ 役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載し た も の ） 〔 ３ 部 〕
４ 各役員が法第２０条に各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないこと を 誓 約 し 、 並 び に 就 任 を 承 諾 す る 書 面 の 謄 本
６ 社員のうち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及 び 住 所 又 は 居 所 を 記 載 し た 書 面
７ 法第２条第２項第２号及び第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示 す 書 面
８ 合 併 趣 旨 書 〔 ３ 部 〕
