*請求日 あ 先 選挙管理委員会名及び 枠欄 中 お書 ください
※家族 複数 選挙人 い 場合 コ 等 し 各人 用紙 記入 請求し ください
投票用紙等請求書兼宣誓書
私
記
事由
成
月執行
選挙
当日
自
投票所
行っ
投票
い見込
す
真実
相違
いこ
誓い
公職選挙法施行
第
50
条第
1
項
規定
投
票用紙及び不在者投票用封筒
交付
請求し
す
成
月
日
選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長
殿
請求者
選挙人名簿 登録 さ い 住所
ガナ
氏 名
生 月日 明治 大正 昭和 成 月 日
不在者投票事由
当す 事由 記号 ○ 囲
事等
ア 事 イ 学業 ウ 地域行事 役員 事
エ 本人又 親族 冠婚葬祭 オ ( )
ジャ ･用事等
ア 本区市町村 外 外出 旅行 滞在
イ 本区市町村内(投票区外) 外出 旅行 滞在
病気等 ア 病気 負傷 歩行困難 出産 イ ( )
住所移転 区市町村 居住中( )
災等 ア 災 イ 悪 候
投票用紙等 送付先
〒 －
連絡先電 番号
※FAX メ 請求 せ
事 務 処 理 欄 書 込 不要 す
