別記第６０号様式（第２条関係）
年 月 日
熊本県知事 様
主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名 印
医療法人役員変更届出書
次のとおり役員に変更があったので、医療法施行令第５条の１３の規定により届け出ます。
記
改選年月日 役職名 就任者名 辞任者名 変 更 理 由 備 考
【添付書類】
１ 社員総会議事録 ２ 履歴書、就任承諾書 ３ 名 簿
※理事長が変更された場合（重任を含む） ４ 登記事項証明書（原本） 【留意事項】
１ 新たに役員の就任があった場合には、上記添付書類（１及び２の書類には原本証明要）のすべてを添付 してください。
２ 役員の辞任があった場合にも、本届を提出（添付書類は、１と３）してください。
３ 医療機関の管理者があらたに役員に就任する場合には、備考欄に「○」をしてください。
（注）
１ 様式中不要の文字は、使途に従い抹消してください。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とします。
別記第６０号様式の２（第２条関係）
熊本県 保健所長 様
主たる事務所の所在地
名称
代表者の氏名 印
医療法人役員変更届出書
次のとおり役員に変更があったので、医療法施行令第５条の１３の規定により届け出ます。
記
改選年月日 役職名 就任者名 辞任者名 変 更 理 由 備 考
【添付書類】
１ 社員総会議事録 ２ 履歴書、就任承諾書 ３ 名 簿
※理事長が変更された場合（重任を含む） ４ 登記事項証明書（原本） 【留意事項】
１ 新たに役員の就任があった場合には、上記添付書類（１及び２の書類には原本証明要）のすべてを添付 してください。
２ 役員の辞任があった場合にも、本届を提出（添付書類は、１と３）してください。
３ 医療機関の管理者があらたに役員に就任する場合には、備考欄に「○」をしてください。
（注）
