成
９年度
地域密着型サービス事業者集団指導
＜共通資料＞
成
９年
月
目
次
．地域密着型サービスとは・・・・・・・・・・・・・・・・
P
．
．指導監査
概要・本年度
指導計画等・・・・・・・・・・
P
．
．人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例
制定について
・・・・・
P
．
．各種届出について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
P
．
．介護職員処遇改善加算について・・・・・・・・・・・・・
P
．
９
６．更新手続きについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・
P
．
．事故報告について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
P
．
．業務管理体制
制度について・・・・・・・・・・・・・・
P
．
６
９．
介護サービス情報
公表
制度について・・・・・・・・
P
．
．周知事項
介護職員による喀痰吸引等
実施
等
・・・・・
P
．
1
地域密着型サービスとは
・地域密着型サービス
●サービス
種類
地域密着型サービス 要支援 要介護 備考
夜間対応型訪問介護 × ○
(介護予防)認知症対応型通所介護 ○ ○ 定員 人以下
(介護予防) 規模多機能型居宅介護 ○ ○ 定員 ９人以下
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 要 支援 ○
地域密着型特定施設入居者生活介護 × ○ 定員 ９人以下
地域密着型老人福祉施設入所者生活介護 × ○ 定員 ９人以下
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 × ○
看護 規模多機能型居宅介護 × ○ 定員 ９人以下
地域密着型サービスは、高齢者
中重度
要介護状態に
っても可能
限
住
慣
た 自 宅 や 地 域
生 活 を
続
き る よ う に す る た め
サ ー ビ
ス
利用者
日常生活圏域
とに拠
を置いた、地域に開
た良質
サー
ビスを提供する
●原則としてそ
市町村
住民
利用可能
※但し、 成 年 月 日 住所地特例対象者について、住所地特例対象施設所在
地 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、 介護予防 認知症
対応型通所介護、 介護予防 規模多機能型居宅介護、看護 規模多機能型居宅介
護 利用可能と った
●事業者
指定・指導監督は市町村
行う
●指定
拒否
や指定基準・介護報酬に地域住民等
関
し決定していく
組
●対象者
要支援、要介護認定を受けた者
3
成 ９年度地域密着型サービス事業者等指導計画
成 ９年６月 日
熊本市高齢介護福祉課 介護事業指導室
指導方針
熊本市 事業所指定、施設設置認可及び指導監督権限を持つ 介護予防 地域密着型サー
ビス事業所に対する指導については、老人福祉法、介護保険法及びそ 他関係法令、または
通知等に基づき、適正 事業所 運営等 行わ 、事業者 適 よ 良いサービスを提供
きるように育成支援することを主眼として行うも ある
集団指導は、全事業所を対象とする
実地指導は、前年度に実地指導を実施してい い事業所 新規指定事業所を含 、及び、
前年度に実地指導を行った事業所 うち 続的 指導 必要 ある事業所を対象とする 実
施時期は 月 月頃とし、事業所宛に事前に実施日時等を通知する
指導にあたっては、熊本市介護保険事業者等指導要綱に定めるほ 、次 とお 重 指導
項目を定めて行うも とする
重 指導項目
集団指導
集団指導は、 指定事務 制度説明 改正介護保険法 趣旨・目的 周知及び理解
進 適正 請求事務指導 等について 周知に努めることを目的に、次 重 事項を
踏まえて実施するも とする
ア 指定事務 制度説明について
介護保険法 及び 熊本市指定地域密着型サービス 事業 人員、設備及び運営に
関する基準等を定める条例 等によ 、指定事務及び指定 更新に係る 格事由、指定
更新制等指定事務に関する説明を行うも とする
イ 改正介護保険法 趣旨・目的 周知及び理解 進について
介護保険法 及び 熊本市指定地域密着型サービス 事業 人員、設備及び運営に
関する基準等を定める条例 等によ 、制度改正後 介護保険法 趣旨・目的 周知及
び理解 進を図る 特に運営基準をもとに人員配置等に る人員体制 適正 確
保について周知を行うととともに、安全確保 面 、事故防 、非常災害対策、衛生
管理に努めることへ 取 組 を指導する
ウ 適正 請求事務指導について
指定地域密着型サービスに要する費用 額 算定基準 指定地域密着型介護予防
サービスに要する費用 額 算定基準 等によ 、介護報酬請求に係る過誤・不正防
4
実地指導
実地指導は、 サービス 質 確保と向 、 利用者 処遇 充実と安全 確保 尊
厳 保持及び高齢者虐待防 法 趣旨 、適正 介護報酬請求等 を踏まえ、次 事項を
重 項目として実施するも とする
ア サービス 質 確保と向 について
情解決へ 取 組 、人員 確保と資質 向 を図ること 行わ ている 等を確
認し、サービス 質 確保と向 に対する取 組 等について指導するも とする 特
に良質 サービス提供 ため 人 確保に努めるとともに、内部研修や研修会へ 派
遣等によ 職員 資質向 に向けた取 組 行わ るように指導するも とする
介護予防 認知症対応型共同生活介護については、適正に外部評価機関による第三
者評価を受け、自己評価及び外部評価をとおして、質 向 に努めるように指導するも
とする また、そ 他 サービスにおいても、評価結果 公表や第三者評価 導入に
ついて、指導する
イ 利用者 処遇 充実と安全 確保について
適正 介護サービス計画に基づくサービス 提供 行わ ている を確認するとと
もに、事故 予防・回避に向けた取 組 及び防災対策・衛生管理等へ 取 組 等、
安全確保に対する対策について指導するも とする
利用者 処遇 は、利用者 特性に応 、適正 過程、内容に基づき、介護サービス
計画 作成さ ている を確認し、利用者 処遇 充実に向けた取 組 行わ るよ
う指導するも とする
ウ 尊厳 保持及び高齢者虐待防 法 趣旨について
高齢者虐待防 、身体的拘束禁 等 観 、虐待や身体拘束 そ 行為に
ついて 理解 進、防 ため 取 組 進について 指導を行うも とする
利用者虐待 防 に向け、利用者 人権・権利擁護に関する研修へ 積極的 取 組
を指導し、関係機関と連携した虐待 期発見・ 期対応へ 取 組 を指導する
また、身体拘束については、緊急性・非 替性・一時性 三つ 要件を満たさ い利用
者に対する身体拘束 廃 を徹底する
エ 適正 介護報酬請求等について
報酬基準等にもとづき、適 報酬請求事務 行わ 、運営 適 に行わ ているこ
とを確認する
また、報酬請求 において、不適正 請求 防 ため、特に加算等体制 届出に基
5
成
年度実地指導における指摘事項
概要について
成 ９年６月
熊本市高齢介護福祉課 介護事業指導室
共通事項
・ 重要事項説明書 変更について、利用者又は家族に説明し同意を得ること
・ 介護サービス計画に従ったサービス 実施状況及び目標 達成状況を記録し、評価及び計
画 見直しを行うこと
・ 勤務表において、介護従業者 日々 勤務時間や多職種等 兼務関係を明確にすること
・ 市町村へ 事故報告については、速や に行うこと
・ 自己評価・外部評価について適正に実施し、そ 結果について公表すること
・ 利用定員を超えてサービス提供を行わ いこと
・ 緊急性・非 替性・一時性 観 、 を得 身体拘束を行う場合、そ 様態及び時
間、そ 際 利用者 心身 状況並びに緊急 を得 い理由を記録すること また、抑
制廃 委員会 設置 、身体拘束を くすため 組織的取組を行うこと
・ 運営推進会議を規定回数以 実施し、そ 議事録を作成し、公表すること
・ 利用者 徴収する金額 根拠については、運営規程・重要事項説明書に記載すること
・ 生活保護受給 有無、入居時期を理由として家賃等に不合理 差を設け いこと
・ 個人情報 利用について、家族 情報を使用する場合は家族 も同意を得ること
・ 使い捨て手袋、ガーゼ等通常 介護 必要 物品については介護報酬に含ま るため、徴
収し いこと
・ 預 金を管理するにあたっては、取扱いについて 規約、帳票 様式等を定め、適正に
管理すること
・ 非常災害に関する具体的計画を立て、夜間想定を含め年 回以 避難訓練を実施すること
・ 利用者個人に る費用について、利用者 直接会計処理を行う しくは預 金 支
出することとし、職員個人による立替は行わ いこと
・ 事業所 区画、設備 使用用途を変更した場合は、 日以内に届出を行うこと
・ 加算 算定要件を満たさ く った場合は、現に加算算定を行ってい くとも速や に取
下 届出を行うこと
・ 各事業について 会計を区分すること
・ 同一契約について、自己契約は締結し いこと
認知症対応型共同生活介護
医療連携体制加算について
・ 重度化した場合における対応に係る指針 を定め、入居 際に入居者又は家族に説明し、
同意を得ること
看取 介護加算について
・ 看取 介護計画を作成し、そ 内容について入居者･家族に説明し同意を得ること
・ 看取 に関する職員研修を実施すること
短期利用について
・ 利用開始にあたって定める利用期間は 日以内とすること また、運営規程、重要事項
6
認知症専門ケア加算について
・ 認知症ケアに関する留意事項 伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催すること
敷金について
・ 全額返還 原則 あること 、運営規程･重要事項説明書 記載を改めること
規模多機能型居宅介護
・ 介護支援専門員 ケアを行ううえ 必要と 断した福祉用具について、居宅 生活実態
い方に対しては、介護保険給付 福祉用具を貸 することは き いため、福祉用具
必要 場合は事業所 負担 準備をすること 介護保険 福祉用具貸 は、居宅
場合 利用可能 あ 、長期宿泊 場合居宅と さ い
・ 宿泊サービス 利用 長期と る場合は、運営推進会議に報告し評価を受けること
認知症加算について
・ 加算 要件を満たしてい い利用者あ
サービス提供体制強化加算について
・ 従業者 と 具体的 研修計画を策定すること
看取 連携体制加算について
・ 看取 期における対応方針を定め、利用者･家族にそ 内容を説明し、同意を得ること
訪問体制強化加算について
・ 算定要件を満たしていること 確認 き った
認知症対応型通所介護
・ 居宅内介助を実施するにあたっては、居宅サービス計画及び認知症対応型通所介護計画に
位置付けた 実施し、介助者及び実施状況等を記録すること
個別機能訓練加算について
・ 個別機能訓練を行うに当たっては、個別機能訓練計画に沿った実施記録に、実施時間 開
始時間・終了時間 を明記すること
7
条例制定
根拠
地域 自主性及び自立性を高めるため 改革 推進を図るため 関係法 整備に関す
る法 等 施行による関係法令 一部改正に伴い、こ ま 国 省令 定めていた事業所
指定基準等を各自治体 条例 定めることと った
人員、設備及び運営
関す
基準等
(1) 条例 及び対象サービス等 一覧
条例 対象サービス等
熊本市指定地域密着型サービス 事業 人員、
設備及び運営に関する基準等を定める条例
定期巡回・随時対応型訪問介護
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所居者生活介護
複合型サービス
熊本市指定地域密着型介護予防サービス 事業
人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介
護予防サービスに係る介護予防 ため 効果的
支援 方法に関する基準等を定める条例
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防 規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
(2) 条例 規定に係る方針
原則として厚生労働省令 定める基準と同 内容を規定しています
た し、事業者へ アンケート、他都市 状況等を踏まえ、 項目について本市独
自 基準を規定しています
(3) 本市 定める独自基準
№ 項目 規定内容
国 基準
と 関係
暴力団等 排除
次 者 、暴力団、暴力団員又は暴力団密接関
係者 ※ いこととする
・事業者 法人等
・法人 役員
・事業所又は施設 管理者
新たに追加
介護サービス事業所及び高齢者福祉施設
人員、設備及び運営
関す
基
準等を定
条例
制定
ついて
8
サ ービ ス 質
評価
自己評価 実施義務に加え、
自 行うサービス 質 評価結果を公表する
ように義務付ける
サービス 質 評価に当た 、第三者評価
活用に努めること
国基準を
変更 拡充
身 体拘 束等 報
告
身体拘束等を行った場合 記録義務に加え、必
要に応 、本市及び家族等へ 報告を義務付ける
国基準を
変更 拡充
記録 保存年限
現行 年間とさ ているサービス提供記録 保
存年限を 年間に延長する
完結 日 成 年 月 日以降 ある記録
について適用
国基準を
変更 拡充
特 養 居室 定
員
個室又は夫婦部 を原則とし も、
既存 多床室を改築・新築する場合に限 、現に
存する ッ 数を 限に多床室 整備を認める
既存 特養においては、建替ま 間は現在
施設 運営 可能
国基準を
変更 拡充
※暴力団密接関係者…暴力団員によ 、そ 出資、融資、取引そ 他 関係を通 た権利
を行使さ る者、又は暴力団員 と 交際関係によ 、そ 事業活動に重大 影響 及ぶ
と認め る者
(4) 条例 と 独自基準 規定状況一覧
№ 条例 略称
独自基準
備考
暴 力団 質
評 価
身 体 拘 束
記 録 保 存
居 室 定 員
指定居宅サービス ○ ○ ○ ○ ―
指定介護予防サービス ○ ○ ○ ○ ―
指定地域密着型サービス ○ ○ ○ ○ ―
指定地域密 着型介護予防
サービス
○ ○ ○ ○ ―
指定介護老人福祉施設 ○ ○ ○ ○ ○
６ 介護老人保健施設 ○ ○ ○ ○ ―
介護療養型医療施設 ○ ○ ○ ○ ―
特別養護老人 ーム ― ○ ○ ○ ○ 暴力団排除は№5 規定
９ 軽費老人 ーム ○ ○ ○ ○ ―
10 養護老人 ーム ○ ○ ○ ○ ―
11 居宅介護支援 ○ ○ ― ○ ―
9
詳細
取扱い
(1)暴力団 排除
介護報酬 暴力団 資金源と ることを防 するため、熊本市暴力団排除条例 趣旨
に鑑 、法人自体、役員、管理者に暴力団関係者 含ま ている場合には、指定・更新
を行わ いこととします
新規指定及び更新手続き 際 役員 簿等を基に、県警へ暴力団照会を行います 、
各事業所 新た 対応は必要あ ませ
(2)サービス 質 評価
基準省令において、各サービス事業者は提供するサービス 質 評価を実施し け
いと規定さ ています
熊本市 条例においては、こ 評価結果を公表することを義務付けています
公表 手法については、特に規定を設けていませ 、利用者、利用者 家族、こ
利用申込を行おうとする方 確認 きる手法 望ましいと考えています
ーム ー へ 掲載、事業所へ 掲示 、事業所 状況に応 て公表 手法を検
討し、サービス 質 評価結果を対外的にお知 せく さい
また、こ 評価については、第三者 視 によること 望ましいこと 、外部評価
によることを努力義務として規定しています
外部評価は費用 るため、実施し くても基準違反とは ませ 、条例 趣
旨に鑑 、積極的に外部評価 導入を検討してく さい
(3)身体拘束等 報告
基準省令においては、当該利用者及び他 利用者 生命又 身体を保護す た 緊
急や を得 い場合を除き、身体拘束を行 て ら いと 規定 あ ます
また、身体拘束を行う場合には、そ 態様及び時間、そ 際 入所者 心身 状況並
び 緊急や を得 い理由を記録し け ら いと規定さ ています
熊本市 条例 は、こ 規定に加え、家族へ 連絡、市長へ 報告を義務付けま
した
身体拘束 必要 可能性 ある利用者について、あ め家族に対して必要性や拘
束 内容について説明を行い、承諾を得ている場合を除き、家族へ 報告 を求めます
また、市長へ 報告については、利用者毎に次 ー 様式を毎月作成し、事故報告
と同様に市長へ 報告 必要と ます 、 承知おきく さい
こ ま 熊本市内 は、身体拘束廃 未実施減算 適用事例はあ ませ 、身体拘
束 廃 に向け、対応を強化していきます 、身体拘束 廃 に向け、各事業所にお
いても検討を進めてく さい
提出は持参・郵送・フ ックスい 方法 も構いませ 、利用者毎 状況を
10
○月分身体的拘束等実施報告書
報告日 成 年 月 日
．事業者 概要
法人 事業所
サ ー ビ ス 種
類
事業所番号
事業所住所
電 番号 記録者職氏
．利用者 状況
氏 年齢 性別 介護度
保険者 被保険者番号
住所
．概要
拘束 時間帯 ※該当さ る日に○を付けてく さい
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
場所
個 別 状 況 に
よ る 拘 束 必
要 理由
※緊急性・非 替性・一時性 観 記載すること
拘束 方法
行為 部
位・内容
特 記 す き 心
身 状況
同 意 書 有 ・
無
有 ・ 無 家族に対する状況
等 連絡・説明
月 日
※ 直近 連絡日 を記入 するこ と
解除 予定
． 後 対応
抑制廃 に向け
11 (4)記録 保存年限
こ ま 、国 省令 は各種記録類については、完結 日 年と規定さ てい
ました
し し 、監査や実地指導において書類 確認する中 、過誤調整や不正請求
として報酬 返還を求める場合に、最大 年分 請求を行うこと きるよう、書
類 保存年限を 年間と規定しました
起算日は、完結 日 す わちサービス 終了した日 年間と ます 、
関係書類を適 に保存してく さい
(5)特別養護老人 ーム 居室 定員
基準省令においては居室 定員は 人、夫婦等介護 提供に必要と認め る場合
は 人とすること きると規定さ ています
本市 条例 も原則的には国と同様 規定にしています 、既存 多床室を建替え
る場合に限 、多床室 整備を認める規定を設けています
お、条例施行時 存在する多床室については、建替えま 間については、現
在 設備 運営 可能 す
※条例 施行に伴う手続き等 詳細 取扱いについては、本市 ーム ー 随時掲
載予定 す 定期的に確認をお願いします
掲載箇所
熊本市トップ ＞ し と・産業・事業者向け ＞ 届出・証明・法令・規制
＞ 介護・福祉 ＞ 地域主権改革に伴う指定居宅サービス等 基準を定める条例
12
事業所
各種届出等
ついて
地 域密 着型 サ ービ ス事 業者
し て 必要
届 出 等
概要
以下
お
介護給付費算定体制を変更す
場合
新た
加算
算定を開始す
場合等
、事前
届出が必要
変更届出書
ついて
○
提出が必要
場合：
厚生労働省
定
事項が変更
た場合
変更届出書 第 号様式 記載さ てい 事項 、具体的 以下 お
1 事業所 施設 称
2 事業所 施設 所在地
3 申請者 称 法人
4 主た 事務所 所在地
5 代表者 開設者 氏 、生 月日及び住所
6 定款 寄附行 及びそ 登記事項証明書 条例等 当該事業 関す 限
7 事業所 施設 建物 構造、専用区画等
8 事業所 施設 管理者 氏 、生 月日及び住所
9 運営規程
10 協力医療機関 病院 協力歯科医療機関
11 介護老人福祉施設 介護老人保健施設、病院等 連携 支援体制
12 地域密着型サービス費 請求 関す 事項
13 役員 氏 、生 月日及び住所
14 本体施設、本体施設 移動経路等
15 本体施設 状況等
16 介護支援専門員 氏 及びそ 登録番号
17 そ 他 電話、フ ックス、 ー アドレス等
事業内容
変更があ
た
介護給付費算定体制
を変更す
10
日以内
変更届出書を提出
ヶ月前ま
廃止 休止届出書を提出
事業を
廃止
休止す
前
て
介護給付費算定体制
関す
届を提出
変更届出書
つ
いて
を参照
廃止
休止届出書
ついて
を参照
介護給付費算定
体制
係
届
加算届
ついて
を参照
必 必 省 定
場合
10
日以内
再開届出書を提出
事業を
再開した
再開届出書
つ
いて
を参照
13
○
提出期限：
変更があ
た日
ら
日以内
※ 何ら 事情 提出が遅 た場合 、実際 提出日及び変更 月日を記載す こ
○
提出書類：
変更届出書
第
号様式
添付書類
別紙
変更届時
必要
添付書類一覧
○
が付さ
てい
書類
提出書類作成上
注意点：
必要書類
添付漏
が目立つこ
ら、
提出前
、
添付書類一覧
よ
再度確認す
こ
変更届出書を提出さ 場合 、付表 添付が必須
法人 代表者、役員、管理者を変更す 場合 、誓約書 添付が必要
経歴書、
従業者
資格を
す
証明書
ついて
、
当該変更者
ついて
添付
足
例 え 事業所 施設 管理者 氏 、生 月日及び住所 変更 ついて 、付表、組 織体制図、勤務体制一覧表、従業者 資格を す 証明書 資格証 写し、経歴書、認知症研修 等修了証が必要 てい が、管理者以外 方 経歴書、資格証 写し等 必要 い
運営規程
変更
場合
、変更後
運営規程を添付す
こ
変 更届出 書 第 号様式 変 更前 変更後 欄 変更内容を記載し、変 更後 運営 規 程 を添付 す こ お 、変更 内容が 多く 変 更前 変更後 欄 記載しき い 場合 、別葉 新旧対照表 記載して 可
提出した届
、事業所
必
控えを保管しておくこ
提出した届 写し 、サービス事業所毎 、提出した 番 綴 て保管す こ
廃止
休止届出書
ついて
○提出が必要
場合：
事業所を廃止
休止す
場合
○
提出期限：
廃止
休止
日
ヶ月前ま
※ 何ら 事情 提出が遅 た場合 、実際 提出日及び廃止等 月日を記載す こ
○
提出書類：
14
提出書類作成上
注意点：
廃止届出書
廃止した
月日
、事業を行う最終日を記入す
こ
例：3月31日ま 事業を行う場合 →3月31日 4月1日 い
廃止
休止
理由
、
現
サービスを受けていた利用者
対す
措置を必
記載す
こ
休止届出書提出後、
休止予定期間を過
て
再開
見込
が
い場合
、
廃止届
を提出す
こ
お、指定
効期限を超えて休止す
こ
き
い
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
ついて
、
1
ヶ月以上
予告期間を
設けて、そ
指定を辞退す
こ
が
き
再開届出書
ついて
○提出が必要
場合：
休止していた事業所を再開した場合
○
提出期限：
再開した日
ら
日以内
※ 何ら 事情 提出が遅 た場合 、実際 提出日及び再開した 月日を記載す こ
○
提出書類：
再開届出書
第
号様式
添付書類
組織体制図、勤務体制一覧表、従業者 雇用を示す書類、従業者 資格を す 証明書
経歴書 管理者等 、従業者 写真、事業所 面図及び写真
介護給付費算定
係
体制等
関す
届
加算届
ついて
○
提出が必要
場合：
介護給付費算定体制
係
体制を変更す
場合
介護給付費算定 係 体制等状況一覧表 別紙 記載さ てい 項目が変更 場合 、具体的 、以下 よう 場合等 あ
各種加算 算定を開始 終了す 場合 全サービス
15
○
提出期限：
算定さ
単位数が増え
場合
加算算定
開始等
：
→
下表
お
事前
届出が必要
そ
他
加算
取
下
、人員
如
よ
減算等
：
→
明した時点
速や
事実発生日
ら算定体制が変更
サービスの種類 算定の開始時期
介護予防 認知症対応型通所介護
介護予防 小規模多機能型居宅介護
夜間対応型訪問介護
看護小規模多機能型居宅介護
定期巡回 随時対応型訪問介護看護
毎月 日以前に届出 → 翌月 ら 日以降に届出 → 翌々月 ら
介護予防 認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
届出が受理さ た
※1
月の翌月 ら 届出を受理し
た日が月の初日 ある場合 その月 ら
※1 届出が 受理さ る 届出内容が加算等 の要件を十分満たし いる が確認 るも
の し 受け付けら る をいう。
○
提出書類：
介護給付費算定
係
体制等
関す
届出書
別紙
－
介護給付費算定
係
体制等状況一覧表
別紙
－
添付書類
提出書類作成上
注意点：
新た
加算等
算定を開始す
場合
事前
届出
提出期限が守ら い場合 、予定通 加算算定が き い
特 、 介護予防 認知症対応型通所介護、 介護予防 小規模多機能型居宅介護、夜間対応型 訪問介護、看護小規模型居宅介護、定期巡回 随時対応型訪問介護看護 、16日以降 提出した場 合、翌々月サービス提供分 ら 算定 注意 例：6月27日 提出→8月サービス提供分よ
加算算定可能
複数
サービス
ついて届出を行う場合
、
事業所番号が同
あ
て
サービス
毎
届出書を作成す
こ
た
し、
地域密着型サービス
一体的
行う介護予防サ
ービス
組
合わせ
限
、一
届出書
提出可能
体制等状況一覧
別紙
－
、変更箇所以外
体制
○を付すこ
介護職員処遇改善加算
ついて
注意点：
新た
介護職員処遇改善加算
算定を開始す
場合
、
加算を受けよう
す
月
前々月
日ま
介護職員処遇改善計画書
等
提出が必要
が、
他
加算同様
介護給付費算定
係
体制等
関す
届出書
提出
必要
16 (例)小規模多機能型居宅介護 場合
成 ９ 月 日ま 介護職員処遇改善計画書 等を提出
成 ９ 月 日迄 介護給付費算定 係 体制等 関す 届出書 提出 → 加算開始月： 成 ９ ９月 算定対象月： ９月～ 月
○各書類
提出先：
熊本市役所高齢介護福祉課
介護事業指導室
本庁舎
※事業所分 控え 必 保管しておくこ
各種届出書
様式
ついて
熊本市
ーム
ー
掲載
熊本市トップ ＞ し 産業 事業者向け ＞ 届出 証明 法 規制 ＞ 介護 福祉
アドレス：http://www.city.kumamoto.jp/
※内容別 掲載場所 以下 お ー 若 変更す 場合があ 、予 了承 こ
■ 変更届 ーム ＞ 分類 ら探す＞ し 産業 事業者向け ＞ 届出 証明 法 規制
＞ 介護 福祉 ＞ 介護保険事業所 申請書 ＞ 地域密着型サービス事業者 変更届
■ 体制等届 ーム ＞ 分類 ら探す＞ し 産業 事業者向け
＞ 届出 証明 法 規制 ＞ 介護 福祉 ＞ 介護給付費算定 係 体制届
＞ 介護給付費算定 係 体制届 ついて 成27 度以降用
■ 介護職員処遇改善実績報告書
ーム ＞ 分類 ら探す＞ し 産業 事業者向け ＞ 届出 証明 法 規制
＞ 介護 福祉 ＞ 介護保険事業所 申請書
＞ 成26 度介護職員処遇改善加算 実績報告 ついて (重要)
■ 新規指定 更新申請書
ーム ＞ 分類 ら探す＞ し 産業 事業者向け ＞ 届出 証明 法 規制
＞介護 福祉 ＞ 介護保険事業所 申請書
＞ 地域密着型サービス事業所 指定申請書および更新申請書 ついて
17
事業所 施 設 名称
事業所 施 設 所在
地
申請者 名 称 法人
名
主た 事務 所 所在地 法人所在
地
代表者 開 設者 氏 名 住所及 び職名
定款・寄付 行為等及び そ 登記事 項証明書・ 条例等 当 事業関係
限
事業所 施 設 建物 構造 専 用 画等
事業所 施 設 管理 者 氏名 生 月日及
び住所
運営規程
協力医療機 関 病 院 ・協力 歯科医療機
関
介護老人福 祉施設・介 護老人保健 施設 病院 等 連 携・支援体
制
地域密着型 サ ビス費 請求 関 事項
役員 氏 名 生 月 日及び住所
計画作成担 当者介護支 援専門員 氏名及びそ
登録番号 そ 他
電話番 号・F AX番
号等
1 付表 1～９ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2 登記事項証明書 ○ ○ ○ ○ ○
3 定款 写し 要原本証明 △ △ ○
4 勤務体制及び勤務形態一覧表 参 考 様 式 1 0 ○ △ ○
5
従業者 雇用を示 書類 雇用契約書 写し又 雇用証明 書 い も従業員本人 署名 押印 も 原本証明必 要
○ 当管理者分
○
増員分
6 資格者証等 ○
当管理者分
○
増員分
7 認知症研修等終了証 地域密着型通所介護以外 ○
開設者研修等
○ 当管理者分
○
8 管理者経歴書 参 考 様 式 1 1 ○ 当管理者分
9 事業所 面図 写真 参 考 様 式 1 2 ○ ○
10 付近 地図 ○
11 設備・備品等一覧表 参 考 様 式 1 4
13 運営規程 ○ ○ △ ○ △
14 サ ビス提供実施単位一覧表 参 考 様 式 1 7 △
15 協力医療機関 歯科医療機関 契約 内容 ○
16 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等 連携体制 及び支援体制 概要
○
17 地域密着型介護サ ビス費 請求 関 事項 ○
18 誓約書・役員名簿 参 考 様 式 1 8 - 1 た 1 8 - 2 ○ ○
19 介護支援専門員一覧 参 考 様 式 1 9 ○
20 消防・建築等 検査済証 ○
21 運営推進会議 構成員 参 考 様 式 2 0
22 契約書・重要事項説明書 地域密着型通所介護以外 ○ ○ ○
23 土地及び建物 使用権限を確認 き 書類 登記事項証明書 又 賃貸借契約書等 写し ※地域密着型通所介護
○
添 付 書 類
変 更 内 容 地 域 密 着 型 サ ビ ス 事 業 所 変 更 届 出 時 必 要 添 付 書 類 一 覧
番 号
適 宜
関 係 資 料 提 出 内容に っ
その他添付書類の提出 が必要 ます。
小規模多機能計画作 成担当者研修
18
第 号様式
変
更
届
出
書
成 月 日
熊 本 市 長 様
所在地
事業者 称 印
代表者氏
次 お 指定を受けた内容を変更しました 届け出ます
介護保険事業者番号
指定内容を変更した事業所 施設
称
所在地 サ－ビス 種類
変更があ た事項 変 更 内 容
事業所 施設 称 変更前
事業所 施設 所在地
申請者 称
主た 事務所 所在地
代表者 氏 、住所及び職
定款･寄附行 等及びそ 登録事項証明書又 条例等 当該事業 関す 限
事業所 施設 建物 構造、専用区画等
事業所 施設 管理者 氏 及び住所 変更後
９ 運営規程
協力医療機関 病院 協力歯科医療機関
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等 連携 支援体制
地域密着型介護サービス費 請求 関す 事項
役員 氏 及び住所
本体施設、本体施設 移動経路等
併設施設 状況等
介護支援専門員 氏 及びそ 登録番号
そ 他
変 更 月 日 成 月 日
備考 該当項目番号 〇を付してく さい
19
届出用紙 添付書類
特別地域加算 －
中山間地域等における小規 模事業所加算 地域に関する状況
－
中山間地域等における小規 模事業所加算 規模に関する状況
算定要件確認表 中山間地域等における小規 模事業所加算 参考様式
緊急時訪問看護加算
緊急時訪問看護 特別管理体制 ー ケ ア体制に係る届出書(別紙 －
サービスを受け う する者に対する説明 同意 書等の書式 任意様式
特別管理加算
緊急時訪問看護 特別管理体制 ー ケ ア体制に係る届出書(別紙 －
ー ケア加算
緊急時訪問看護 特別管理体制 ー ケ ア体制に係る届出書(別紙 －
本人又 家族への説明 同意書等の書式 任 意様式
総合 ネ メント体制 強化加算
－
イ ロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※ 算定要件確認書 参考様式 ※ 資格証の写し ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※ 算定要件確認書 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※ 算定要件確認書 参考様式 ※ 勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
介護職員処遇改善加算
※算定要件の確認のた 別途資料を求 る があ ま す。 体制届出書
別紙 －
状況一覧表 別紙 －
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護
※別ペー の説明を 参照く さい。 内容
必要書類
備考
サービス提供体制強化加算
※ 前年度 月～ 月分 の う 直近 月 月～ 月 分を提 出する 。 た し 前年度実績が 月未満の場合 届出日の前 月分。
※ 算定要件を確認 ば 事業所が独自に作成した資料も可
※ 介護福祉士
※ 法人が発行する在職証明書 採用年月日や勤続年数が明 記さ いるもの 。 同一法人の経 営する他の介護サービス事業所 病院 社会福祉施設等におい サービスを利用者に直接提供する 職員 し 勤務した年数を含 る
20
届出用紙 添付書類
時間通報対応加算
資格証の写し ※
契約書等 ※
※ 看護師 介護福祉士
医師 保健師 准看護師 社
会福祉士 介護支援専門員
のい
※ 訪問介護事業所 の
連携体制が確保さ いる
がわ る契約書等
サービス提供体制強化加算
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認書 参考様式 ※
資格証の写し ※
※ 前年度 月～ 月分
のう 直近 月 月～ 月
分を提出する 。 た し 前
年度実績が 月未満の場合
届出日の前 月分。
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
※ 介護福祉士 実務者
研修修了者 旧介護職員基
礎研修課程修了者
介護職員処遇改善加算
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
※別ペー の説明を 参照く さい。
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護
必要書類
21
届出用紙 添付書類
人員欠如に る減算
減算の解消
勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月
又 解消した月のもの
時間延長サービス体制加算 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 加算算定開始月のも
の
入浴介助加算 －
個別機能訓練加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
個別機能訓練計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 理学療法士 作業療
法士 言語聴覚士 看護師
准看護師 柔道整復師 あ
摩 ッ サー 指 師のい
若年性認知症利用者受入加算 －
栄養改善加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
栄養ケア計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 管理栄養士
口腔機能向上体制加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
口腔機能改善管理指 計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 言語聴覚士 歯科衛
生士 看護師 准看護師のい
イロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
算定要件確認書 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認書 参考様式 ※
勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
介護職員処遇改善加算
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
備考 必要書類
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
サービス提供体制加算 内容
※別ペー の説明を 参照く さい。
※ 前年度 月～ 月分
のう 直近 月 月～ 月
分を提出する 。 た し 前
年度実績が 月未満の場合
届出日の前 月分。
※ 介護福祉士
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
※ 法人が発行する在職
証明書 採用年月日や勤
続年数が明記さ いるも
の 。 同一法人の経営する他
の介護サービス事業所 病
院 社会福祉施設等におい
サービスを利用者に直接提供
する職員 し 勤務した年数
22
届出用紙 添付書類
人員欠如に る減算
減算の解消
勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月
又 解消した月のもの
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 看護師
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 准看護師
看 連携体制加算 －
訪問体制強化加算 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 加算算定開始月のも
の
総合 ネ メント体制強化加算 －
イ ロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
資格証の写し ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
短期利用
予防 小規模多機能型居宅介護 短期利用型 に係る届出書
別紙
運営規程 ※
重要事項説明書
※ 短期利用に関する条
項を追加する 専用のもの
を作成する
介護職員処遇改善加算
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
備考
看護職員配置加算
※別ペー の説明を 参照く さい。
サービス提供体制強化加算 内容
必要書類
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
※ 前年度 月～ 月分
のう 直近 月 月～ 月
分を提出する 。 た し 前
年度実績が 月未満の場合
届出日の前 月分
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
※ 介護福祉士
※ 法人が発行する在職
証明書 採用年月日や勤
続年数が明記さ いるも
の 。 同一法人の経営する他
の介護サービス事業所 病
院 社会福祉施設等におい
サービスを利用者に直接提供
する職員 し 勤務した年数
23
届出用紙 添付書類
人員欠如に る減算 減算の解消
勤務形態一覧表別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月又 解消した月のもの
夜間勤務条件基準に る減算 勤務形態一覧表別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月又 解消した月のもの
夜間支援体制加算 勤務形態一覧表別紙 ※ ※ 加算算定開始月のもの
若年性認知症利用者受入加算 ―
医療連携体制加算
勤務形態一覧表別紙 ※ 契約書等の写し ※ 資格証の写し ※
重度化した場合における対応に係る指針
本人又 家族等への説明同意書等の書式 任意様式
※ 加算算定開始月のもの
※ 医療機関ま た 訪問看護 ステ ーション 交わした契約 書等の写し 時間の連絡体制 が確保し いる が確認 る もの
※ 事業所が看護師を 用す る場合
看 介護加算
看 介護に係る届出書参考様式
本人又 家族への説明同意書等の書式 任意様式 看 介護の計画書の様式任意様式
の場合
勤務形態一覧表別紙 ※ 研修修了証の写し ※
認知症ケア加算に係る届出書参考様式 ※
※ 加算算定開始月のもの
※ 認知症介護実践 ー ー 研修の修了証の写し
※ 算定要件を確認 ば 事業所が独自に作成した資 料も可
の場合
勤務形態一覧表別紙 ※ 研修修了証の写し ※
認知症ケア加算に係る届出書参考様式 ※
※ 加算算定開始月のもの
※ 認知症介護実践 ー ー 研修及び認知症介護指 者研 修の修了証の写し
※ 算定要件を確認 ば 事業所が独自に作成した資 料も可
イロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙 － 勤務形態一覧表別紙 ※
資格証の写し ※
算定要件確認表参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙 － 勤務形態一覧表別紙 ※
算定要件確認表参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書別紙 － 勤務形態一覧表別紙 ※
算定要件確認表参考様式 ※ 勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
短期利用共同生活介護
勤務形態一覧表別紙 ※ 研修修了証の写し ※ 運営規程 ※ 重要事項説明書
※ 加算算定開始月のもの
※ 専門課程 実践 ー ー 研修 認知症介護指 者養成研 修のい の修了証
※ 短期利用に関する条項を 追加する 専用のものを作成 する
介護職員処遇改善加算
※算定要件の確認のた 別途資料を求 る があ ま す。
備考
認知症専門ケア加算
※別ペー の説明を 参照く さい。
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護
必要書類 内容
体制届出書 別紙 －
状況一覧表 別紙 －
サービス提供体制強化加算
※ 前年度 月～ 月分の う 直近 月 月～ 月分を 提出する 。 た し 前年度実 績が 月未満の場合 届出日 の前 月分。
※ 介護福祉士
※ 算定要件を確認 ば 事業所が独自に作成した資 料も可
24
届出用紙 添付書類
職員の欠員に る減算の状況
減算の解消
勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月又 解
消した月のもの
個別機能訓練加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
個別機能訓練計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のもの
※ 理学療法士 作業療法士
言語聴覚士 看護師 准看護師
柔道整復師 あ 摩 ッ サー 指
師のい
夜間看護体制加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
夜間看護体制に係る届出書 別紙
重度化した場合における対応に係る指針
※ 加算算定開始月のもの
※ 看護師
※看護に係る責任者を示す
看 介護加算
本人又 家族への説明 同意書等の書式 任意様式
看 介護の計画書の様式 任意様式
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
研修修了者の修了証の写し ※
※ 加算算定開始月のもの
※ 認知症介護実践 ー ー研
修
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
研修修了者の修了証の写し ※
※ 加算算定開始月のもの
※ 認知症介護指 者研修
イ ロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
算定要件確認表 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
短期利用地域密着型
特定施設入居者生活介護
勤務形態一覧表 別紙 ※
特定施設入居者生活介護 短期利用 に係る届出書 別
紙
運営規程 ※
重要事項説明書
※ 加算算定開始月のもの
※ 短期利用に関する条項を追
加する 専用のものを作成する
介護職員処遇改善加算 サービス提供体制強化加算
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
※別ペー の説明を 参照く さい。
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
内容
必要書類
備考
認知症専門ケア加算
※ 前年度 月～ 月分 のう
直近 月 月～ 月 分を提出す
る 。 た し 前年度実績が 月
未満の場合 届出日の前 月
分。
※ 介護福祉士
※ 算定要件を確認 ば
事業所が独自に作成した資料も可
※ 法人が発行する在職証明書
採用年月日や勤続年数が明
記さ いるもの 。 同一法人の経
営する他の介護サービス事業所
病院 社会福祉施設等におい
サービスを利用者に直接提供する
職員 し 勤務した年数を含 る
25
届出用紙 添付書類
夜間勤務条件基準
体制届出書
別紙 － 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月
又 解消した月のもの
職員の欠員に る減算の状況 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月
又 解消した月のもの
ッ トケア体制 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 加算算定開始月のも
の
身体拘束廃止 組の有無 記録等の様式 任意様式
日常生活 続支援加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
サービス提供体制強化加算及び日常生活 続支援加算に関する
届出書 別紙 －
日常生活 続支援加算等算定要件管理表 参考様式
職員の配置状況 参考様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 介護福祉士
看護体制加算
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
看護体制加算に係る届出書 別紙 －
資格証の写し ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 看護師
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
看護体制加算に係る届出書 別紙 －
資格証の写し ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 看護師 准看護師 保
健師
夜勤職員配置加算 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 加算算定開始月のも
の
準 ッ トケア体制 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 加算算定開始月のも
の
個別機能訓練加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
個別機能訓練計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 理学療法士 作業療
法士 言語聴覚士 看護師
准看護師 柔道整復師 あ
摩 ッ サー 指 師のい
若年性認知症利用者受入加算 ―
常勤専従医師配置
勤務形態一覧表 別紙 ※
医師免許証の写し
※ 加算算定開始月のも
の
精神科医師定期的療養指
勤務形態一覧表 別紙 ※
医師免許証の写し
精神科を担当する医師 ある が確認 る書類 ※
入所者の総数のう 医師が認知症 診断した者の割合が3 分の
1 以上 ある が確認 る資料 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 精神科を担当する医
師 精神科を標ぼうし
いる医療機関におい 精神
科を担当し いる医師 もしく
その専門性が担保さ
いる 断 る医師
障害者生活支援体制
勤務形態一覧表 別紙 ※
障害者生活支援員 ※ ある が確認 る書類 任意様
式
視覚障害者等 ある入所者の数が1 5 以上 ある が確認
る書類 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 視覚障害 聴覚
障害又 言語機能障害
知的障害に関する専門性を
有する者
栄養 ネ メント加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
栄養 ネ メントに関する届出書 別紙
※ 加算算定開始月のも
の
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護
内容
必要書類
26 療養食加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 管理栄養士又 栄養
士
看 介護加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
看 介護体制に係る届出書 別紙 －
※ 加算算定開始月のも
の
在宅 入所相互利用体制 本人又 家族等への説明 同意の書式 任意様式
小規模拠点 合体制 ―
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
研修修了証の写し ※
認知症ケア加算に係る届出書 参考様式 ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 認知症介護実践 ー
ー研修
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
の場合
勤務形態一覧表 別紙 ※
研修修了証の写し ※
認知症ケア加算に係る届出書 参考様式 ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 認知症介護指 者研
修
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
イロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
算定要件確認表 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
介護職員処遇改善加算 認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算
※ 前年度 月～ 月分
のう 直近 月 月～ 月
分を提出する 。 た し 前
年度実績が 月未満の場合
届出日の前 月分。
※ 介護福祉士
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
※ 法人が発行する在職
証明書 採用年月日や勤
続年数が明記さ いるも
の 。 同一法人の経営する他
の介護サービス事業所 病
院 社会福祉施設等におい
サービスを利用者に直接提供
する職員 し 勤務した年数
を含 る が る。
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
27
届出用紙 添付書類
職員の欠員に る減算の状況
減算の解消
勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月
又 解消した月のもの
訪問看護体制減算
勤務形態一覧表 別紙 ※
看護体制強化加算に係る届出書 看護小規模多機能型居宅
介護 別紙 －
※ 加算算定開始月のも
の
緊急時訪問看護加算
緊急時訪問看護 特別管理体制 ー ケア体制に係る届
出書(別紙 －
サービスを受け う する者への説明 同意書等の書式 任意
様式
特別管理体制
緊急時訪問看護 特別管理体制 ー ケア体制に係る届
出書(別紙 －
ー ケア体制
緊急時訪問看護 特別管理体制 ー ケア体制に係る届
出書(別紙 －
本人又 家族への説明 同意書等の書式 任意様式
訪問看護体制強化加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
看護体制強化加算に係る届出書 看護小規模多機能型居宅
介護 別紙 －
※ 加算算定開始月のも
の
総合 ネ メント体制強化加算 ―
イ ロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
資格証の写し ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 看護小規模多機能 参考様式 ※
勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
介護職員処遇改善加算
※算定要件の確認のた 別途資料を求 る があ ま す。
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
※別ペー の説明を 参照く さい。
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
内容
必要書類
備考
サービス提供体制強化加算
※ 前年度 月～ 月分
のう 直近 月 月～ 月
分を提出する 。 た し 前
年度実績が 月未満の場合
届出日の前 月分。
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
※ 介護福祉士
※ 法人が発行する在職
証明書 採用年月日や勤
続年数が明記さ いるも
の 。 同一法人の経営する他
の介護サービス事業所 病
院 社会福祉施設等におい
サービスを利用者に直接提供
する職員 し 勤務した年数
28
届出用紙 添付書類
人員欠如に る減算
減算の解消
勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 人員欠如が生 た月
又 解消した月のもの
時間延長サービス体制加算 勤務形態一覧表 別紙 ※
※ 加算算定開始月のも
の
入浴介助加算 －
中重度者ケア体制加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 ※
※ 加算算定開始月のも
の
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
個別機能訓練加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
個別機能訓練計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 理学療法士 作業療
法士 言語聴覚士 看護師
准看護師 柔道整復師 あ
摩 ッ サー 指 師のい
認知症加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認表 ※
研修修了者の修了証の写し
※ 加算算定開始月のも
の
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
若年性認知症利用者受入加算 －
栄養改善加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
栄養ケア計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 管理栄養士
口腔機能向上体制加算
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
口腔機能改善管理指 計画 記録 評価の様式 任意様式
※ 加算算定開始月のも
の
※ 言語聴覚士 歯科衛
生士 看護師 准看護師のい
イロの場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
資格証の写し ※
算定要件確認書 参考様式 ※
の場合
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 －
勤務形態一覧表 別紙 ※
算定要件確認書 参考様式 ※
勤続年数を証明する書類 任意様式 ※
介護職員処遇改善加算
※算定要件の確認のた 別途資料を求 る があ ま す 。
加 算 届 出 に 係 る 添 付 書 類 一 覧 表 地 域 密 着 型 通 所 介 護
備考 必要書類
体制届出書
別紙 －
状況一覧表
別紙 －
サービス提供体制加算 内容
※別ペー の説明を 参照く さい。
※ 前年度 月～ 月分
のう 直近 月 月～ 月
分を提出する 。 た し 前
年度実績が 月未満の場合
届出日の前 月分。
※ 介護福祉士
※ 算定要件を確認
ば 事業所が独自に作成した
資料も可
※ 法人が発行する在職
証明書 採用年月日や勤
続年数が明記さ いるも
の 。 同一法人の経営する他
の介護サービス事業所 病
院 社会福祉施設等におい
サービスを利用者に直接提供
する職員 し 勤務した年数
