ょう なまえ 一大小 二大小 南央小 四大小 一大小 二大小 南央小 四大小
小学生
ょ う
く せ い
お
こ
月
日
帰 チェック
く さい
おなまえ
登録
ていがくねん １～３年生 こうがくねん 4～6年生
そ
他
そ
他
記 入 例
大二
花子
○
１ 2 3 １ 2 3 １ 2 3 １ 2 3学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
城東小学校
4 5 61 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6
3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
6 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
8 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
9 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
10 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
11 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
12 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
13 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
14 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
15 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
学校名
1 2 3 4 5 6 4 5 6 4 5 6 4 5 6
学校名
4 5 6
計
再来館 場合 消 ゴム
チェック 消 く さい
帰 チェック お願い
あ 学年 ○ け
く さい
一大小 二大小 南央小 四大小
以外 場合 学校名も記入
く さい
利用申請書 提出 利用者カ ド ベ ジュ
お持 方 ○ け く さい
利用申請 方 受付 お知 せく さい
