様式第 号
県外産業廃棄物 県内搬入処理届出書
成 ９ 日
福岡県知事 殿
届出者 住所 福岡県○○市○○ － －
氏 ○○産業 株 代表取締役 ○○ 印
法人にあっ 称及び代表者
Ｔ ○○○－○○○－○○○○ 固 番号 ○○○○○○○○○○○
福岡県県外産業廃棄物 県内搬入処理に関す 要綱第 条第 号に定め 県外産業廃棄物を処分
し い 要綱第 条第 項 規定に基 き以下 お 届け出ます
県外産業廃棄物を排出
す
事業場件数
件
○様式第
号
又
様式第
号
によ
届出方法
届出方法を選択し
□に
ックし
く
い
☑紙媒体によ
届出
様式第
号
※ 県外産業廃棄物を排出す 事業場 に様式第 号 に記載し く い
□電磁的記録媒体によ
届出
様式第
号
※ 電磁的記録媒体によ 届け出 場合 県 ーム ージに掲載し い 様式第 号 様
式を ンロードし 利用し く い
※ 電磁的記録媒体 －ＲＯ 又 －Ｒをいう 提出にあ っ 届出者 氏
又 称及び届出 日を に貼付し く い
