様式第 号 第７条関係
年 月 日 益 市病児保育事業利用申込書
益 市長 様
保護者 住所 氏 ㊞ 病児保育事業を利用したい 益 市病児保育事業実施要綱第７条第 項
規定 以下 申し込 す
児 童
ふ
氏 男 ・ 女
生年月日
利用希望期間 年 月 日～ 年 月 日 保育所・幼稚園
保 護 者
父
ふ
氏
勤 務 先 TEL( ) － 緊急時連絡先
母
ふ
氏
勤 務 先 TEL( ) － 緊急時連絡先
児童を看護 い理
勤務 都合 介護 出産 災害
疾病 そ 他 そ
他
迎え 来 人 続柄 迎え時間 午前・午後 時 分頃
意欄 益 市長 様
年 月 日
保護者 氏 ㊞ 貴施設 預け い 児童氏 病状 変化 あ た 措置
し 私及び私 代理人 迎え 来 こ い場合 け医へ 往診
依頼を貴施設 さ こ た 往診 不可能 あ 場合 貴施設 嘱託医等
受診す こ 意し す
