教訓化ガイドブック 重要インフラ分野のシステム障害への対策：IPA 独立行政法人 情報処理推進機構

2

害 然防 教訓 組込 編

独立行政法人情報処理推逭機構

3

目次

1 ... 4

1.1 目的 ... 4

1.2 対象 者 ... 4

1.3 用語定義 ... 4

1.4 構成 ... 5

2 教訓 概念 ... 6

2.1 知識 ... 6

2.2 事例抽出 蓄積 工 ... 7

2.3 手段 ... 7

3 教訓 定着 向 組織活動 ... 9

3.1 害対応時 概要 ... 9

3.1.1 情報 集 ... 11

3.1.2 構造把握 ... 11

3.1.3 問題構造 把握 ... 12

3.1.4 原因 析 ... 12

3.1.5 真因 析 ... 12

3.1.6 再瘠防 ... 13

3.1.7 一般 ... 13

3.2 的 組織学習 ... 17

3.2.1 気 え ... 18

3.2.2 定着 向 ... 18

4 実践的 ... 20

4.1 体験型ワ 意義 狙い ... 20

4.2 然防 体験型ワ 概要 ... 20

4.2.1 Step1：事例理解 検討 ... 21

4.2.2 Step2：真因 析 再瘠防 策 立案 ... 27

4.2.3 Step3： 然防 向 一般 ... 32

4.3 実施 留意事 ... 35

4.4 ワ 体験者 声 ... 36

5 然防 向 企業内事例 ... 37

5.1 教育事例 ... 37

5.2 合 瘠想 組 事例 ... 39

4

め

.

目的

組込 実 開瘠現場 い 行わ い 害対応

作成 再瘠防 策 基 い う 然防 知見 教訓 導

出 い 組織活動 教訓 い 定着 い 実践

作成

活用 情報処理 高信 教訓集 組込

編 2015 [1] 以 教訓集 称 び 現場 役立 教訓活用

実践 組込 編 [2] 参考 い

.

対象読者

利用者 組込 開瘠 関わ 以 者 想定

設計者 設計者 品質管理者

術者教育担当者

.

用語定義

中 要 思わ 用語 い 定義

再発防止：製品 実 瘠生 問題 故 合 関 根 的 原因

追究 原因 対 当 製品 問題 瘠生 い

う 対策 講

参考 問題 原因又 原因 影響 除去 再瘠 い う 処置

JIS Q 9024:2003

未然防止：製品 得 再瘠防 知見 基 要因 製品や

適用 類似 害瘠生 予防 組

参考 起 得 適合又 望 い起 得 状況 原因

5

教訓：製品 ン 限定 特 当事者以外 人 製品

役立 経験知識

原因分析： 害瘠生時 情報 集 構造把握 問題構造把握 行い 害

引 起 直接原因 析 一連 活動

真因分析：原因 析 明 直接原因 対 原因 瘠生 至

真因 抽出 析

障害の原因： 害 瘠生 要因

障害の真因： 害 原因 う 質的 原因

障害の誘因： 害瘠生 引 起 背 要因

知識継承：送 手 頭 中 暗黙知 事や世代等 異 手 形

式知 変換 体的行動 実行 内容

.

本ガ

構成

前掲 1.1節 目的 鑑 以 う 構成 い

章 教訓 概念

章 教訓 定着 向 組織活動

章 実践的

章 然防 向 企業内事例

第 章 得 再瘠防 知見 然防 教訓 一般 基

概念 や考え方 解 い

第 章 害瘠生 対応 然防 教訓 定常的 活用

組織活動 い い 概 い

第 章 教訓 作業 企業内 実践 体的 手 や留意 体験型ワ

事例 含 自社内 教訓 行う 手 要 述 い

6

教訓化

ため

概念

過去 害 基 再瘠防 知見 類似要因 害瘠生 然 防

教訓 得 組織 経験知 高 一連 組 当事者 知識 共

者 い 知識 活動 章 所 い 知識

ン 概念 い 明

.

知識

知識 古 的概念 あ分（I お」が 共 。囲ぞ続じぐせじ川ぐ図じぞそ週

表出 。探で図探三そぐせじ川ぐ図じぞそ週 連結 。続ぞぜ継じそぐ図じぞそ週 内面 。じそ図探三そぐせじ川ぐ図じぞそ週

暗黙知 形式知 え間 い変換 行い 知識 創造

あ分（I 基 害事例情報 媒 送 手 知識 表出 暗黙知

第 者 わ や い情報 抽出 変換 手 内面 手 実践行動

う 形式知 変換 う 知識 普「-1 提唱 い お『が

害対応 実 体験 知見 伝え い 考え 当事者 送 手 自 経

験 得 知識 事例 表出 い 社内教育 場 知見 学ぶ

手 事例 活用 知識 内面 再瘠防 然防 組 実

行動 移 う 基 的 概念 念頭

置い 教訓 組 明 い

送

手

け手

課題 問題意識

課題 問題意識

知識

事例

表出化 内面化

表出化

支援

内面化

支援

組織 ン け 知識構造 各企業 文脈

経験 構造化 経験

観点 ンプ

析手法 教育 ュ

7

.

事例抽出

蓄積

工夫

教訓事例 通常 開瘠 異 害瘠生時 対応 中 作成

日多 企業 う 害情報 対応結果 情報

過去 称 管理 い 録 情報

瘠生 経緯 原因 再瘠防 策 必要 応 水 展開情報

う 情報 事象 録 必要 往々 一過的 害 対応 終

了 関 情報 顧 以降 効 活用 少 い 言わ

い 製品開瘠 開瘠終了時

。５ぞ囲図-た三ぞす探続図 ７探不じ探与週 い 振 返 析 行い 実施 活動 中 学ぶ

内容 確認 将来 活 う い 対照的

過去 害対応 経過 管理 ン 保管

いう目的 主眼 置 い 々 活用 う 設計 運用

い い 一因 活用 述 一般 前提 経験知 抽

出 蓄積 工 要 例え 一般 観 体系 観

ワ 予 用意 ン 一 方法

う 工 一例 」普「普】 観 掲載

.

手段

表出 先人 知識 手段

失敗知識 ン 知 い

➀ ヸスメソッ

事例 用い 教育 手法 及 い 一般的

経営 関 出来事や状況 述

害対応 関 一連 組 得 知見 対象

用い 擬似的 経験 通 必要 能力 身

益 方法 言わ 章 紹 体験型ワ

用 い

偌ベス プラ ィス

結果 得 効果的 方法 良 事例 い

8

集 成 定義並び 成 要因 成 絵５I

。絵探と ５探三さぞ三ぜぐそ続探 Iそ正探で週 抽出 要

偍失敗知識 ヸタベヸス

合事例集や 合 使 知識 従来 行わ 方法

失敗 構造 構造 基 失敗事例 蓄積 類 活用 失敗学 知

い お』が 失敗 事象 経過 原因 対処 総括 知識

目 整理 失敗 体系

偎ス ヸリヸ リン

ン 事例 利用 組織学習 手法 組織

ン 目的 ン 行動 引 出 人

伝え 価値観 伝遉 ン 育 噂 管理 知識 共

人々 来 導 知 い

9

教訓化

定着

向けたプロセ

組織活動

組込 開瘠 多 企業 予見 害 瘠生 備え 対

応 定 適 対処 行う 組 保 い 大規模 複雑

相互連携 IぞT。Iそ図探三そ探図 ぞさ Tしじそざ囲週時代 日 瘠生 害 予見

容易 い

組込 中 動作 変数 組合 対応 動作処理 ン

多数 人間 誤認識や操作 簡単 要

因 組合 予 全 網羅 尽 困難 従 害 経験 基 再瘠防

然防 知見 教訓 体系 組織や社会 中 体得 いう学習

い 運用 い 要

.

害対応時

プロセ

概要

節 個 害瘠生 再瘠防 策 作成 得 然防

知見 組織 形式知 蓄積 3.2節 的 組織学習

活動 普」-1 い 要 解

3.2節 .3-5 ンワ 以降 瘠生 害瘠生 教訓作成 部

10

図.3-1 障害対応プロセ

情報収集

システム 構造把握

問題構造 把握

原因分析

真因 真因 真因

含誘因

再 防止

真因 真因 直接原因

真因分析

一般化

11

.

.

情報収集

害瘠生時 速や 情報 集 必要 害 深刻 や影響

様々 例え 間 故 や 系故

全体 停 至 い 予測 害時 対処 特性

や 害内容 異

害 析 必要 集 情報例 以 5 挙

使用環境条件 必要 情報 異 当事者 ン や情

報 集 い 現象 再現 環境 構築 ン 一定条件 長時

間 わ 連 動作 実施 必要

 害 瘠生状況 関 者 対 ン 通

 稼働 情報

 害 再現手

 構成

 外部環境

.

.

構造把握

集 情報 基 い 害原因 究明 い 害 起 対象

内部構造 理解 前提 作業 当 い開瘠 設計部

門 中心 集情報 基 い 事象 ン 追う 既

設計資料 各 ン ン や 毎 い

外部業者 購入物 全体 把握 瞰的情報 常 揃

い わ い

関 思わ 設計や製造資料 業者提示情報 整理

全体像 見渡 う 構造 当事者 作成 対象

複数 構成 い 多い 害状況 見渡 原因部位

推定 全体 用意 間 関 明確 等 対象

12

.

.

問題構造

把握

時系列 瘠生 状況 動作 突 合わ 問題 症状 把握

人 情報 い 構造 動 側面 理解

組込 構成物 機械構造物や電子制御装置

複合的要素 成 熱 力 物理的現象 扱う 全

体構造 理解 機械／電気／電子／ 各担当者 物理現象や

特性 い専門家 総合的 視 い 原因 情報

や 足 い う 情報 常 考え 索

い

.

.

原因分析

害 引 起 直接原因 特定 前掲 う 集情報 基

制御 や 再現試験 行う 方法

用い 要 ン 害時 復旧 優先 い場

合 多い 考え 直接原因 特定 復旧 真因 析 段階

析 適用

ン 環境 害原因 必要 場合や

購入品 い 海外 含 細 求 社外

遡及 う 当面 回避策検討 急務 特 COTS Commercial

Off-The-Shelf 製品 内部 様 公開 い 前提

え い 導入 ンや 管理や 適合瘠生時 回避策

可能 限 設計時 事前検討 い

.

.

真因分析

直接原因 生 至 真因 近 人的過誤等 ン

起因 大 害 多 散見 い 害 個人 責任

帰 単 精神論 う 再瘠防 策 体的 ン 落 込

う真因 的確 抽出 い 問題事象 原因－結果 因果関 無理や飛

13

う 意味 真因 析時 追求 観 定 益

例え 合 作 要因 合 流出 要因 析

一般的 行わ い

.

.

再発防止

害 瘠生 真因 適 抽出 い 再瘠防 策 導出 比較

的容易 い 実 適 真因 抽出 何回 析 再

瘠防 策導出 手 繰 返 多い 害 作 直接原因 比

流出 真因 関 再瘠防 策 確実 行う いう う

ン 的対策

再瘠防 策 や 間遊い い

易 う 対処 う 形骸 招 実質的 再瘠防 効果 い

対策 う 要 害 当 利用 事業 行う

顧客企業 納得 得 要 再瘠防 策 策定 い 事業者 利用者

視 求

.

.

一般化

再瘠防 活動 得 知見 害 瘠生 当 製品 以外 適

用 然防 基 的 組 再瘠防 得 知見

適用 製品 組織 限定的

 使用 い 動作原理 術 要素 術 開瘠 術

 商流

 開瘠

 組織風土 文

異 会社 事業部門や工場 要素 大

異 い いう 珍 い い 広 製品

組織 知見 適用 害 瘠生 然 防 得 知見 異

14

う 行 一般 や 位概念 い 得 知見 適

用 い製品 組織 共通 性質 抽象 抽象

び ン ン 類似 用語

generalization：両方 ン ン ン 実体的 抽象的

表 類法 ISO/IEC/IEEE 24765

い 得 知見 適用 広 求 場合 適用 製品

組織 範 想定 範 共通的 性質 知見 置換 転換

作業 行わ い 作業 一般 び 一般 述 然

防 教訓作成 .3-2 う 真因 真因 対 対策 質 理解 置換

転換 定義

置換 転換 想定 製品 組織 範 い

.3-3 3-4 観 類 参考

図.3-2 一般化 元 事象 再発防 策

特定さ 真因

真因 防 具体策

一般化さ 真因

一般化さ 真因 対策

自社製品 置換さ

事象 再発防 策

＜未然防 教訓＞

開発プ ：X

開発プ ：Y 置換さ 真因

15

16

17

.

的

組織学習サ

普」-』 組織学習 的 運用 示 瘠

生 害対応 教訓 日々 開瘠業務や運用保 い いわ ンワ

中 活用 評価 新 教訓 得 教訓 瘡録 教

訓 中 自部門製品 術 対 益 思わ 定期的 行わ 部門内

情報共 ン 教育 研 場 い 適宜選択 活用

や期 節目 行わ 品質活動 定期 等 ン 個々 開

瘠 や品質保証業務 い う 効果 評価

ンワ 活用 逭 向 推逭

う 活動 実 製品開瘠 中 意味 持 書い 餅 い う

運用

 開瘠 携わ 実務者 気 え

 組織 ンワ 中 定着

車 両輪 定常的 行わ い

図.3-5 組織学習サ

教訓 DB

教育

教訓

作成 効果

活用 録 活

用 ルーチン

ワーク

18

.

.

気

を

える

気 え う い う 一般的 組 経験

浅い若手 術者向 学 研 実施 広 行わ い .3-5 教

育 相当 一方 踏 込 組 行わ い 例え 失敗 模擬体験 行

う 環境 整え ワ 集合教育 行 参 者 失敗 体験

い う 考え う

誤 混入 模擬 環境 準備 実習形式 参 者 間

遊い いう う 研 行 い 企業 4章 触 い

感 感 向 効 手段 考え 実 う

集合研 実施 い 企業

感 試 いう 従来製造現場 繰 返 行わ い KYT

危険予知 ン KYT 現場作業や路 通行 危険要因

参 者 士 合う いう う 誰 理解 う 比較的単純 例 使用

応用 害要因 再瘠防 得 教訓 ン KYT う

や 方 訓練 一定 効果 得 期待 い 何

え 自 自身 考え う いう 大

.

.

定着化

向け

何 始 容易 定常的 活動 難

い 然防 教訓 定着 例外 定常的

活動 様々 工 入 断 努力 求

多 現場 行わ い 組 一例

種 適合 然 防 開瘠 当工程 対策 映

工程自体 見直 い 開瘠中 問題 作 や流出 予防

開瘠 追 見落 い 確認 動

作確認 義務付 但 言わ う 肥大

作業 機械的 来 目的 果 定期的 見直

19

過去 経験 臨場感 失わ い う 普」-』 示 組織学習 確実

回 大 経営層 働 要

20

実践的

プロ

チ

.

体験型ワ

ョップ

意義

狙い

前章 示 一連 手 体的 自社 自組織 う 逭 汎用的 示

いう 簡単 い 実例 近い 害例 教訓集 基 い 作成

実 企業内 行わ う 害対応 意識 解 考え 実

ン 基 い ワ 形式 実践 行

う 実践的 活動 内容 即 明 い

一般 体験型ワ 問題解決 知識 学ぶ 目的 遉成

ン 方法 2.3 節 示 1 位置付

学教育 異 参 者 自瘠的 作業 行い 参 者等周

ン 行い 体験学習 行う

章 体験型ワ 作成 用

い 結果 得 ン 併 述 者企業 い

類似 社内教育 行う 参考 幸い

.

未然防止

ため

体験型ワ

ョップ概要

体験型ワ 研 3.1節 害時対応手 3段階

実施

Step1 実 害事象 基 い 内容 理解 情報 集 問題構

造把握 当

Step2 析 用い 害 原因 析 行い 再瘠防 策 立案 原

因 析 行 再瘠防 策 得 相当 部

Step3 事例 得 知見 質 理解 自身 製品 置 換え

様 害瘠生 然 防 教訓 作 当事者以外 伝え 内

21

以 普『-1 ワ 各手 時間配 目 示

.

.

Step

：事例理解

検討

事前準備 資料 内容 理解 行う 但 実 ワ

行う都合 教訓集 載 い 元々 事例情報 対 事象 推移や対象

細 創作 付 い 瘡場人物 称 全 架空

Step1 初 KYT 要領 い想定 検討 行 い

手 実 害対応 復旧 優先 実施 い ほ

ワ 必須 い 事例内容 理解

集合教育 意味 入 い 来KYT 現場 災害

や事故予防 行わ 所 状況 中 瘠生 可能性 自 考

え 開瘠 感 磨 益 思わ

以 回 使用 示 ワ 逭

行 従 講者 段階的 情報提示 念頭 意 的 前半部 半

部 割 い

約 3 発表

約 8 発表

約 発表

図.4-1 手 と時間配分

Step

事例理解

検討

Step

真因

析

再発防

策

立案

22

Ａ 前半部分

背 経緯

概要：

■■■産業 金属 工成型製品 製造 生産工場 活用 全

自動 近い生産 ン 稼働 い

生産 ン 工や検査 多 工程 成 溶剤処理 熱処理工程 い 薬

剤投入 や温 管理 工程 搬送時間管理 要 温 ン 位置や

速 検知 多数 ン 各部位 設置 い

各製造工程単位 製造機器 制御 管理 工程 ン 置 全 工程 ン

全体 制御 生産管理 監視制御 い

生産管理 工程 ン ●● 購入 工程 ン

動作 制御 ●● 委 開瘠

工程 ン 制御 ：

工程 ン 制御 生産管理 製造指示 基 ン

入力情報 動作や ン 回転制御等

処理 必要

ン ン 5ms周期 動作 ン 中 割 込 処理

工程

コン ロ

工程

コン ロ

23

付 5ms周期 時間 用い PI制御 必要 P要素 I要素 時間 ン

行 い

ン ン 多 広域変数 使用 割込 処理 中 う 広域変数

操作 可能性 排 処理 行い意 い書 換え 行わ い う注意

深い制御 求

ン ン 多 条件 岐 中 割込 処理 行う 5ms

周回時間内 完了 い 悪実行時間 WCET: Worst-case execution

time 十 考慮 要

■■■産業向 工程 ン 制御 立 当初 開瘠

●● 高橋主任 5ms 周期含 述 う 要 ン 制御

設計 様書 述 基 設計書 細 様 述

い 制御 設計 様書 述 基 設計書 ン い い

開瘠 ：

●● 開瘠 行う場合 新規開瘠／改良開瘠 準 開瘠

定 設計 製造 試験 ン ン 実施

必須 い

初 開瘠 当時 新規開瘠 適用 開瘠 以降

改良開瘠 適用 ●● 過去 経

験 基 い 体系 実適用 都 開瘠案件 特性 応 ン

認 い 近 改良開瘠 ほ 改造部 高橋

主任 個人的活動 依 傾向

広域変数 ン

ン 割込

割込

24

開瘠 経緯 変 ：

■■■産業 5 6 ほ 前 多品種少 生産 比率 増え始 伴い生産

ン 改造や新規 設備機器 導入 製造工程作業 ン 増え

伴い工程 ン 実装 機能 増 肥大

高橋主任 都 変更 要 制御 設計 様書 映

中 注 ン 述 但 述 高橋主任

以外 人 わ い箇所

ン 対応

時 ■■■産業 期新製品製造 向 試作 い 特定 生産

ン 工程 ン 動作 様 部 改造 い いう引 合い ●●

高橋主任 任

■■■産業 要求 工程 ン 制御 中 定数値 変更 変数

追 料 予熱や成型 熱 経過時間 変更 ン 製造

いう

高橋主任 う 案件対応 非常 多忙 状態 既 処理 ン 部

可能 考え 開瘠 回 試作 ン

改造開瘠 逭

一方高橋主任自身 ほ 時間 割 う 協力会社 依 結果 中

ン

中 C 言語や Java い 実 組込 経験 多

Web 系 実務経験 方 多 高橋主任 回 改造程

う 自 終 大 考え

中 制御 設計 様書 見 改造対象 確認 始

中 注 述 意味 わ い箇所 多 高橋主任 明箇所 い

25

5ms 周期 周回動作 実行時間 対 制限事 高橋主任

明 既 処理 ン 手 え 踏襲

全 う 考え 回試作用 ン 既 処理 ン 参考

新 作 ン ン び出 う

改造開瘠 設計 変更箇所 確認 模擬試験環境 行

終 行う い 設計 高橋主任 中

目視 確認 やや冗長 感 当 ン ン 変更 う

少 簡素 思う いい ･･･ 思い い ン 軽微

指摘

中 指摘内容 映 模擬試験環境 繰 返 動作 異常 い

確認 作業要領書 作成 終 合格 逬間 現場 工

程 ン ン 改造 開始

設問

以 状況 い う 考え 高橋主任 立場

考え う ← 高橋主任 長 ●● 責任者 立場

26

以 抽出 期待 例 示

リス 解答例

中 組込 経験 ■■■産業 当 知識 十

動作 制限や留意事 考慮 改良作業 行 う

制御 設計 様書や 注 高橋主任以外 明

わ い内容 深 理解 い 改造 う

設計 時 高橋主任 目視 確認 い 大 問題 見逃 う

■■■産業 高橋主任以外 ン 理解 い い 代

い体制 い

制御 設計 様書 述 い い 要情報 ン 高

橋主任 暗黙知 い

既 処理 ン 踏襲 い 流用 結果新 潜 顕

時間 経過 ■■■産業 ン 様 追 変更 瘠生 当初

想定 い う 改良開瘠 範 超え 内容 う

長 改良開瘠 中 開瘠 ン 形骸 い 可能性

27

.

.

Step

：真因分析

再発防止策

立案

実 瘠生 問題事象情報 半部 提示 析 行 真因 追求

再瘠防 策 作成 資料 析 必要 背 状況等 関 情

報 足 い い う 前提条件 設定 析 逭

う 想定事 録 い

析 企業毎 組織毎 固 や 方 多い 固 や

方 場合 従 実施

Ａ 後半部分

瘠生 事象

■■■産業 試作 行う生産 ン 高橋主任 中氏 ■■■産業 現場社員 立会

元 工程 ン 更新作業 行 更新作業 調

逭 熱時間 段階的 変え ン 作成

初日 ン 製造 何 問題 逭捗 う大 う 思 高橋主任

以降 現場対応 中 任 自身 自社 戻

日目 変 ン 製造 日目 試作 ン

検査装置 良 断 試作品 散瘠的 製造 事象 瘠生 う

中 工程機器 良 検査機器 問題 う 思い 高橋主任 特 報告

試作 開始 逬間 ■■■産業 原因 わ い 試作品 良

目立 産 持 新製品 生産 支 出 う

当社 事業 ン 大 い 原因究明 ●● 協力 ほ い 一

報 入

内部 瘠生 事象

調査 更新 工程 ン 問題

わ

元々 ン ン 5ms 周回 中 複数 処理 行い 溶剤処理 熱処

理工程 処理 ン い 回 中 追 試作用 ン

熱処理時間 算出 生 結果当 工程 熱処理時間 影響 出

28

原因 要因

回付 試作対応 ン 熱等 制御 値 変え ン

製造 組合 通過 ン経路 長 延長 割込

処理 ン ン ン 5ms 超え う

用い 検証 明

ン 超え 熱処理 必要 PI制御計算値 適 目視 確

認 容易 検知 い 活用 開瘠 中 明

い

中 組込 処理 経験 少 5ms 周回動作 担保

必要 悪実行時間 要性 頭 理解 い 実経験

注意深い考察 行う 慣

来 処理部 割込 付 必要 元 処理 参考 割込

処理 排 述 追 高橋主任 見逃

回改造開瘠 ン 負荷 い 断

回問題 事象 模擬試験環境 再現 難 負荷 い

検出 可能性 ン 逃

void main()  {

}

処理

処理1

変数 状態 ン 組合

WCET>周期

ン し う

処理3

処理2 処理4

処理5 sub()

int sub()  {  /* 処理5 */

}

処理

処理6

処理7 処理8

処理10 処理9

処理11 処理12 割込

割込 ン ンサ 処理

今回田中氏 追加し 処理

29

ン 高橋主任 ■■■産業 指摘 前 早い段階 異変 気

い 可能性 現場作業開始 日目 高橋主任

瘠見 遅

なぜなぜ分析例

例 析 ン 普『-「 例示 中 ･･･

真因 示 い

例 析 や 工 大 要因 作 要因 流出

3

0

試作品 不良発生 率 高く

コン ソ 周回周期5ms 超過し い

現地コン 内 熱処理時間算出値 不適 あ

異常兆候 発見 遅

現地適用前 不具 合 存在 確認

模擬試験 実施し 負荷試験 未実施

ン

組込 設計知 識 不足し い

担当者 経験不足 補う 教育、時間確保 不十

改造開発プ 負荷試験実施 必須

目 い 本ソ 構造や 過去経緯情報 深い理 解 不足し い

ベ ン ュ 目視確認 あ 、最悪 実行時間 実確認 し 既存処理 ン 流用 し 際 、最悪実行時間 見積 、排 処理矛盾 確認 し

設計上 、過去 対応情報 明文化さ

い

ュ 内容 い 具体的 記述 く、属人的活動 い

ば確認 、 使用し い

使用 開発プ 明記さ い

初日 現 地不在

洞察

担当者 自社 無関係 ソ 要因 疑うこ 担当者 3日目 状

況 独断 報告し

現地対応 手 や対処法 い 不明確

現地状況

し

ン

不具合 検出 う 試験 目 不足し い

試験 様 ュ 実施さ い

改造開発プ 実行 形骸化し、経験者 属 人的活動 い

作 込 要因

流出さ 要因

影響拡大さ 要因

図.4-2

ぜ

ぜ分析

31

前掲 各真因 対 再瘠防 策 以

直接原因 対策

ン 悪 超え い う 処理 関連箇所

い 様 確認作業 実施

真因 恒久対策

開瘠：

D1 ン 処理時間 変数や う 状態数

状況 機能動作処理時間 出 開瘠

工程 検討 目 WCET 悪実行時間：Worst- case

execution time 見積 含

D2 単体 工程 解析 利用 確認作業 必須

設計 い 目視確認 解析

動作結果 確認 行う

D3 改造開瘠 い 手 え 瘠現 潜 的 合 い

確認 う 負荷試験 行う う変更 実施 い場

合 理 明確 認 得 変更

管理：

M1 経験 浅い実務者 ン 時間確保 現状 教え 明 確認

行い ン 前 設計 変更設計 必 結果

ン 残

M2 排 処理 等時性 参照透過性等組込 系 要 基 概念

定例 ン 通 理解習得 逭

M3 現地対応 作業手 対応体制 定 現地作業要領書 1) 測事態時 連絡

体制 2)日 事 追 作業前 終 内容確認

32

.

.

Step

：未然防止

向けた一般化

教訓 1.3節 定義 再掲 製品 ン 限定 特 当事者

以外 人 製品 役立 経験知識

作成 再瘠防 策 基 い 類似 害 然 防 教訓 得 い

3.1.7 示 う 一般 行い 自社 適用 教訓 導出

確立 いう い い 試 導出 容

易 以 う 手 例示

偕検討の観点

前掲 う 再瘠防 策 害 作 要因 流出 要因 両面

案出 い う 観 基 い 何 教訓 抽出 自

社 自部門 製品 瘠生 要因 対策 照 合わ 考え

普『-」

用性･･･自社製品 術 置 換え 場合 益 教訓内容 含 い

類似性･･･自社 瘠生 事象や再瘠防 対策 類似 内容

可搬性･･･異 動作原理 術 質的 部 置換

･･･自社 自部門 様 事象 要因 多 瘠生 い

33 偖一般化

Step2 作成 再瘠防 策 中 前 観 基 い 益 断

事 一般

例え 章 示 A 真因 一 改良開瘠 負荷試験 必須

目 い 真因 対 再瘠防 恒久対策 D3

一般 工 製品 術 管理 ン いう 2

側面 入 い 害 作 要因 流出 要因

対応 D3 対 う 一般 斜体部 い

D3 改造開瘠 い 手 え 瘠現 潜 的 合

い 確認 う 負荷試験 行う う変更

実施 い場合 理 明確 認 得 変更

前出 3-2 中 一般 真因 一般 真因 対策 当

自部門製品 経験 照 置換 導出 教訓 例え 以 う

製品 術 ：性能悪 伴い 合 誘瘠 う 合

い 基 設計段階 洗い出

管理 ン ：性能評価 実施 い 特 限界試験

細設計 確認 目 含

製品 術：動作環境が変わ と動作条件 タ ン が変化し潜在す 不具合

よ 障害が発生す

34 偗気づきの与え方

作成 教訓 誰 う伝え い 単 精神論 い う 体的

手段 検討 効果的 気 え 体的 伝え い対象者 想定

対象者 術や力 念頭 置い 言葉 表現手段 用い 配慮

求 対象者 実担当者 設定

前掲 対策例D3 得 教訓 関 気 え方 示

実担当者 ：開瘠 会議や個 開瘠 ン 基 設

計 DR 必須 等 場 確認 機会 設

： 計画書作成時

確認 時 基 設計DR時 開瘠

定義書中 追

偘自部門ヷ他部門への伝え方

異 術 用い 製品 開瘠 い 自部門や 部門 ン 教

訓 伝え う 伝え方 考え 実

ン う処置 体的 必要 社内

実 行わ い 組 や会議 帳票 称や用語 用い 行動 移 内容

大 以 前例 場合 処置例 示

部門標準 新 追 い TQM部会等

35

.

実施

る

留意事項

節 実 行 体験型ワ 経験 含 企業 開瘠現場 実

然防 教訓 導出 留意事

教訓の導出

概 一般 難 い 瘠想時 何 観 え い 一

般 製品 術 管理 ン 観 設 気 え

いう 入 気 え 相手 特定 う 工

い

ファシリ ヸション

一 演習 行い 瘠表時 士 質疑応答 行わ

う 問掛 例え う 問題 合わ

？ う 担当 い 製品開瘠や 術

？ 行う ン 行う

開瘠 対応 対比 行う や う 一般

的 別 や 分あ５７お【が 定義 い う 開瘠 提示 害

工程 作 考え

う う 働 行う

作業 作業 逭 短時間 中間瘠表 い

キ 設計

ソ キ

設計

ソ 詳細設計

実装 要求定義

プ ン ュ 教育 運用保 ソ 単体

ソ 結合 ソ 総合

36

内容 聞い 再び 作業 行 ン 活

性 う 工 臨機応変 入 効果

用語ヷ名称

社内 実施 真因 再瘠防 策 社内用語や 称 体的

表現 い

資料 自社 自部門 実例 組 基 い 準備 開瘠

や 称 帳票 社内専用 前提 置 換え い

時間配分

集合研 時間や 力 置い 研 全体 作業時

間配 誘導 変 い 害時 析 行う企業 多 再

瘠防 作成 比較的容易 面 然防 教訓 考え 慣

場合 多い 考慮 要因 析 模範解答 早 提示 教訓

多 時間 割 時間 ン 望 い

.

ワ

ョップ体験者

声

実 体験型ワ 参 講者 感想 以 抜粋 集合研

各社 体的 製品 術 逭 難 い 一定 評価 得 出来

思わ 再瘠防 策 然防 教訓 得 い 自社 製品 術

開瘠 方 即 効果的 誘導 行う ン 思わ

実例 想定 演習内容 ン い 意義

害瘠生 考え方 学ぶ 社内展開 い

一方的 聞 演習 中 ン 見 作業 行う

自社 置 換え 考え 事

再瘠防 策 然防 策 導 者 伝え 工 必要 感

自社 問題 考え 各製品 環境 合 方法 考え い

37

未然防止

向けた企業内事例

.

タ

る教育事例

事例 実 自社 瘠生 失敗事例 題 資料 使い

KYT 要領 検討 行う教育 教育形式 学習者4～5 程 1

全体 5 程 実施 ワ 内

い 間 議論 共 学習者 特定 多様性

広 や理解 深 狙 い

始 学 ン 必要性 定義や基 的 特定方法

類例 学習 個人演習 演習 行う 資料

題 失敗事例 紹 ン や ン ン

ン 解

個人演習 学習者 個々 資料 特定

演習 個々 特定 内 共 1

選択 対応策 議論 選択 び 対応策 瘠表

間 共

1 資料 使 教育時間 半日

演習 内 い 間 議論 活性 う 講師

ン ン い

章

学習項目

内容

め ぜ マネ ン 必要 ？

っ 何 う？

抽出方法

抽出以外 プロセ

分類例

タ 事例 抽出

実 事例紹介 失敗事例， 抽出例，事例 関

連 るソフ ン ニ ン

法

38

失敗事例 資料 作成 事例 抽象 一般 』

目 ン い

‐ 逭行 合わ 形式 物

‐物語 開始～ 終了 製品

‐ 組織や 役割 開瘠対象製品 組織や

/ 位置付 物語 冒頭 明

‐ 逭行 従 要因作業 明 や開瘠者

当作業 対 断や対応 載

‐物語 結 載 い

39

.

具合

発想

仕組み化事例

事例 過去 害事例 経験 然防 知見 体系的 蓄え 情報 基

い 合 瘠想力 高 組 行 い 事例 普』-」 設計時

合 作 込 防 導入 い 然防 観

や 然防 等 活用 う 合 瘠想

観 普』-『 う ン 形式 整理 合

瘠生 従来 経験 基 い 体系 い

然防 過去 瘠生 合事例 件 葉 録 い 情報

入力情報

改造要求 様書

変化点 機能抽出

欠

観点選択

不具合

発想

対策

観点 未然防

蓄積さ 不具合情報

図.5-3 未然防止プロセ

40

群

用い 設計 流工程 う 合 瘠想 以

示 対象機能 合 い 何 う う

考え 普』-』 う 瘠想 観 前掲 観

中 選択 抽出 対象機能や 合 関 要素 対応

前掲 例 何 各種内部処理 う 各種能力 足

や 定 う 機能 落 い 観 要素 抽出 対応

い 観 基 い 過去 経験 様 合例 然防

選択 う 合 瘠生 い 考え う う

い 瘠想 起 設 実施者 瘠想 大 い

う 以 普』-【ぐ 継 う 瘠想起 例 示

内部 処理

論理演算処理 通信 伝送処理 割 込 処理

ン 処理 数値演算処理

不足 容量 不足 不 定 性能 不足 能力

違う機能 し う 機能 欠落 不要 機能 動く 性能不足 異常終了

☓

☓

観点

何 何

☓

☓

部品=機能

部品 特性 技術要素

ニ 機能不全

不具合

選択

41

不具合

発想手

技術要素

環境起点

何

⇒

失敗

ニ

うし

⇒

機能不全

う

偋

日付

変換処理

⇒

整合性

誤

内容

確認日

西暦年

桁

桁

し

扱い、

未確認期間

しく計算

、

集計

外

べ

日

間違え

偌

処理

⇒

処理

抜け

読

読

時、

適用

外期間

処理

抜け

、

期間

N

あ

外

い

不具合

発想手

機能不全起点

う

⇒

何

⇒

うし

偋

出力

出

い

内部

I/F

⇒

参照先

不整合

上限

有効

無効

参照先

間違え

無効

出力さ

い

偌

停

し

し

う

制御量計算

⇒

条件

不足

位置計算

結果

負

条件

考慮し

い

処理

し停

し

し

う

図.5-6a 不具合 発想例

42

参考文献

[1]情報処理 高信 教訓集 組込 編 2015 独立行政法人情報

処理推逭機構 術 部 高信 ン 成28 3

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情報処理推逭機構 術 部 高信 ン 成28 3

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端科学 術大学院大学

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SECBOOKS：ESMR Ver.1.0：組込 向 ン

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http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn12-003.html

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SECBOOKS：組込 開瘠 品質向 勧 ［ 編～事例集～］

http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn12-004.html

http://creativecommons.org/licenses/by/4. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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執筆者

然防 知識WG

主査 久住 憲嗣 国立大学法人九 大学

内 直志 国立大学法人 陸先端科学 術大学院大学

石 学 横河電機株式会社

石原 鉄也 矢崎総業株式会社

岩橋 実 菱電機 株式会社

植武 信弘 株式会社日立産業制御 ン

木 裕之 日 電気株式会社

鈴 延保 ン 株式会社

高木 徳生 ン ン 株式会社

土山 欽也 日 電気株式会社

羽 裕 日 電気通信 株式会社

細谷 伊知郎 自動車株式会社

50音

原 幸博 独立行政法人情報処理推逭機構

十山 圭 独立行政法人情報処理推逭機構

松 充弘 独立行政法人情報処理推逭機構

石井 悟 独立行政法人情報処理推逭機構

石 茂 独立行政法人情報処理推逭機構

監