総括表
身体障害者診断書
意見書
(
肝臓機能障害用
)
氏 名 年 日生 男 女
住 所
障害名(部位 記) 肝臓機能障害 原 因
疾病 外傷名
交通 労災 そ 他 事故 戦傷 戦災
自然災害 疾病 先天性 そ 他( )
疾病 外傷発生年 日 年 日 場所
参考 臨床経過 身体所見 検査所見(エック 線写真 含 )
注 肝臓移植 実施し 者 あ 抗免疫療法 実施し い 次ペ 記載 省略可能
障害固定又 障害確定(推定) 年 日
肝臓移植 実施 無 実施年 日 年 日
抗免疫療法 実施 無
総合所見
将来再認定
□
軽 快 改 善 再認 定 要
再 認定 時期 年
□ 再 認定 不要
そ 他参考 合併症状
記 診断 併 以 意見 付
年 日
診療担当科名 科 15条指定医師氏名 印
病院又 診療所 名称 所 在 地 〒
電 番 号
身体障害者福祉法第15条第 項 意見 障害程度等級 い 参考意見 記入
障害 程度 級相当 身体障害者福祉法別表 掲 障害 当
注意 原因 疾病 外傷名欄 例え 単 肝硬変 いう記載 く C型
肝炎ウ 起因 肝硬変 ウ ソン病 肝硬変等 う 種類
具体的 記載し 不 疑わしい疾患名 記載し く さい
肝臓機能障害 状況及び所見
障害 変動 関 因子 ※ 記 い × 場合 障害認定 対象 ま
第 回検査 第 回検査
180日以 コ
摂取し い い
○ × ○ ×
改善 可能性 あ
積極的治療 実施
○ × ○ ×
肝臓機能障害 重症度
検査日 第 回 検査日 第 回
年 日 年 日
状態 点数 状態 点数
肝性脳症
し
し
腹水
し 軽度 中程度以
概 ℓ
し 軽度 中程度以
概 ℓ
血清 ン値 g/㎗ g/㎗
ロトロンビン時間 ％ ％
血清総ビ ビン値 /㎗ /㎗
合計点数 点 ※ 点
注 日以 日以内 間隔 い 実施し 連続 回 診断 検査結果 入力
注 点数 Child－Pugh分類 点数 記入
注 級 級 い 肝性脳症 腹水 血清 ン値 ロトロンビン時間 血清総ビ ビン値 項
目 う 肝性脳症又 腹水 項目 含 項目以 点以 状態 連続し 回以 続く 必要
※ 初 肝臓機能障害 認定 行う者 あ 回目 検査時点 Child－Pugh分類 合計点数 点
点 状態 あ 場合 年以 年以内 期間内 再認定 実施
＜Child-Pugh分類＞
点 点 点
肝性脳症 し 軽度 睡 以
腹水 し 軽度 中程度以
血清 ン値 3.5g/㎗超 2.8～3.5g/㎗ 2.8 g/㎗未満
ロトロンビン時間 70％超 40～70％ 40％未満
血清総ビ ビン値 2.0 /㎗未満 2.0～3.0 /㎗ 3.0 /㎗超
注 肝性脳症 睡度分類 犬山 ンポ ウ 1981年
注 腹水 原則 し 超音波検査 体重増減 穿刺 排出量 勘案し 見込ま 量 概 ℓ以 軽
度 ℓ以 中程度以 小児等 体重 概 40 以 者 い 薬剤 コントロ
補完的 肝機能診断 症状 影響 病歴 日常生活活動 制限
補完的 肝機能診断
血清総ビ ビン値5.0 /㎗以
無
検査日 年 日
血中 ンモニ 濃度150μg/㎗
無
検査日 年 日
血小板数50,000/㎜め以
無
検査日 年 日
症状 影響 病歴
原発性肝 治療 既往
無
確定診断日 年 日
特発性細菌性腹膜炎治療 既往
無
確定診断日 年 日
胃食道静脈瘤治療 既往
無
確定診断日 年 日
現在 B型肝炎又 C型肝炎ウ 持続的感染
無
最終確認日 年 日
日常生活活動 制限
日 時間以 安静臥床 必要 ほ 強い倦
怠感及び易疲労感 日以 あ
無
日 回以 嘔吐あ い 30 分以 嘔気
日以 あ
無
痛性筋 い 日 回以 あ 無
