在宅医療
護連携事業 つい
時々入院
在宅
た
施設
療 介護 両方 必要
状態 高齢者
住 慣 た地域
自
い暮
簛け こ
う 地域
療・介護 関係機関 連携
包括的
簚簛的 在宅
療・介護
提供
う
組 必要
こ た
関係機関 連携
多職種協働
在宅
療・介護 一
体的 提供
体制 構築
た
都道府
・保健所 支援
下
村 中心
地域
師会等 緊密 連携
地域 関係機関 連携体制 構築 推進
時々入院
在宅
た
施設
療 介護 両方 必要
状態 高齢者
住 慣 た地域
自
い暮
簛け こ
う 地域
療・介護 関係機関 連携
包括的
簚簛的 在宅
療・介護
提供
う
組 必要
こ た
関係機関 連携
多職種協働
在宅
療・介護 一
体的 提供
体制 構築
た
都道府
・保健所 支援
下
村 中心
地域
師会等 緊密 連携
地域 関係機関 連携体制 構築 推進
在宅
療・介護連携推進
業 介護保険 地域支援
業
成２７ 度～
地域
療・介護 資源 把握
◆ 地域 療機関 療機能 把握 ・ ップ化
◆ 必要 応 連携 有用 項目 在宅 療 組状況 師 相談対応 可能 日時等 調査 ◆ 結果 関係者間 共有
在宅
療・介護連携 課題 抽出 対応策 検討
◆ 地域 療・介護関係者等 参 会議 開催 在宅 療・介護連携 現状 把握 課題 抽出 対応 策 検討
ウ
目
い在宅
療 介護 提供体制 構築推進
◆ 地域 療・介護関係者 協力 得 在宅 療・介護サービ 提供体制 構築 推進
エ
療・介護関係者 情報共有 支援
◆ 情報共有 ー 地域連携パ 等 活用 療・介護関係者 情報共有 支援 ◆ 在宅 急変時 情報共有 活用
在宅
療・介護連携 関
相談支援
◆ 療・介護関係者 連携 支援 コー ネーター 配置等 在宅 療・介護連携 関 相談窓口 設置・運営 連携 組 支援
療・介護関係者 研修
◆ 地域 療・介護関係者 ープワー 等 通 多職種連携 実際 習得 ◆ 介護職 対象 た 療関連 研修会 開催
キ 地域住民へ
及啓発
◆ 地域住民 対象 た ン ウム等 開催
◆ パンフ ッ チ 報 HP等 活用 た 在宅 療・介護サービ 関 及啓発
◆ 在宅 い 講演会 開催等
在宅
療・介護連携 関
関係
村 連携
◆ 同一 次 療圏内 あ 村や隣接 村等 連携 広域連携 必要 項 い 検討
多職種協働 在宅医療･ 護を一体的 提供 体制を構築 た 成30 4 全 の市町村 本事業を実施 こ
退院時サ ー 提供
プ ン 修正 サービ 業所 調整
在宅 向けた準備 護支援専門員 在宅 向けた準備
医療機関
在宅担当者 退院支援開始面談 日 程 調整
入院時 病棟ナー
介護支援専門員 入院時情報提供書
ｿ ｰ ｼｬﾙﾜｰｶｰ
退院 向けた調整 患者 家族 病院 在宅 関係者等 退院前
ンフ ン
退院前 ンフ ンス 患者及び家族
病院側：退院支援担当職員 薬剤師 ハ職 主治医等
在宅支援者： 護支援専門員 訪問 護師 在宅 ハ職 訪問薬剤師等
訪問 護師
介護支援専門員 訪問薬剤師
ハビ 専門職
福祉職
検討 事
〇退院調整 必要 患者 〇共 情報の内容
〇入院したこ を早期 連絡 方法
〇地域 の退院支援のた の連絡のタイ ン 〇情報共 の媒体の種類
〇その他必要事
入退院支援連携支援 つい
退院調整 ：
疾患を問わ 圏域内の の病院 退院し タイ 必要 ビス 受け う 病院 ネ等 の着実 引継 を た の情報提供方法等の
入院前
患者さ
安心
療
け
う 一人ひ
状況 身体的 精神的 社
会的背
把握 入院中
退院 退
院後 含 た一貫 た支援 提供
入退院支援連携の手
つい
入 院
※本人 家族 ＣＭ 連絡
ＣＭ 入院連絡
退院支援職員 入院連絡
※病状の安定 退院の見込 出た 速や
地域包括支援センタ 市町村
CMの決定 退院支援職員
地域包括支援センタ 市町村 退院調整開始の 連絡
退院支援職員 CM
つけ医 の情報共
※退院７日以上前を目安 退院前 ンフ ンスの開催
※支援対象者： 歳以上 0～ 歳 護保険申請者 在宅 自宅 料老人ホ 等 退院 方
入院前 ＣＭ い 場合 入院前 ＣＭ い い場合
退院支援職員
※入院３日以内 退院支援の必要性をス ニン
退院支援職員
※入院７日以内 共同 ンフ ンス
退院支援職員
CM 退院調整開始の連絡
