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◎次 給 所得者 つい 月 。 月 日納期限) 特別徴収 希望 ま
普通徴収 特別徴収 期別金額 記入 く い
当者 間 税額 記入 く い 当者 個人 納付 期別 税額 記入 く い
特別徴収予定額。 - ) 記入 く い
※ 過 度 普通徴収 納期限 経過 税額 つい 特別徴収へ 替 ま
重納付 避け め 普通徴収 納付状況 確認 必 く い 務処理上 開始月 希望 添え い場合 いま
特別徴収税額通知書 申請書受領 ～ 週間程度 ま 手数 当者 人 つ 枚提出 く い
・ 要
- -。 線 番)
月
日フ リ ガ ナ
氏 名
生 月 日
住 所 又 所在地
氏 名 又 名 称
担 当 者
係 氏 名 電
普通徴収から特別徴収への切替申請書
給
支 払 者
(
特 別 徴 収 義 務 者)
特別徴収義務者指定番号
法 人 番 号
福知山市長 様
成 月 日提出
月 日現在 住所
現 住 所
税額
期 ま
特別徴収 予定額
申請書に記載い い 個人情報 福知山市個人情報保護条例 成 ６ 福知山市条例第 号 第 条第 号に規定す 個人情報をいう 福知山市税に係 賦課徴収業務に使 用します
注 意
項
備考 普通徴収 納付済額
月 以降
変更月以降 差し替え分納付 書 入 用ですか？
