文化財保護法 93 条に関する発掘届出書について
本届出は、埋蔵文化財包蔵地（遺跡）の範囲内で開発工事を行う際に提出いただくものです。
（届出は文化財保護法 93 条において、工事着手 60 日前までに提出していただくものと定められています。着手予 定が近づいている場合はご相談ください。）
下記のとおり書類を作成していただき、下図の松阪市文化財センター（月曜日休館）まで提出
をお願いいたします。（郵送で結構ですが、必ず市文化財センターと協議し、その後の流れをご
確認ください。）
※各書類の記入例は次ページからをご参考ください。
松阪市文化財センター 〒515－0821 松阪市外五曲町 1 番地
ＴＥＬ：0598－26－7330、ＦＡＸ：0598－26－7374
□ 松阪市教育委員会宛の発掘届出書・・・２組
□ 三重県教育委員会教育長宛の発掘届出書・・・１組
□ 埋蔵文化財調査承諾書（土地所有者用・施工責任者用） ・・・各１枚
平成 年 月 日
（あて先）
松 阪 市 教 育 委 員 会
住 所
氏 名 ○ 印
周知の埋蔵文化財包蔵地における土木工事等の発掘届出書
周知の埋蔵文化財包蔵地において土木工事のための発掘を実施したいので、文化
財保護法（昭和２５年法律第２１４号）に基づく、三重県文化財保護条例（昭和３
２年条例第７２号）第４８条第１項の規定により、別記１の事項について、関係書
類を添付し、別記２のとおり届出します。
＊ 添付図面
1. 位置図 分の 1
1 部
2. 地形図 分の 1 1 部
3. 公 図 分の 1 1 部
4. 計画図 分の 1 1 部
＊ 連絡先の記入を必ずお願いします。
【連絡先】
（所在地）〒
（氏 名）
TEL （担当者）
記入例
提出日
氏名欄は、会社等の場合は社（機関）名及び代表者 職氏名を併記し、社（公）印、代表者印を押印してく ださい。なお、別記2で記入していただく工事主体者 のお名前での提出が通常です。
松阪市〇〇町〇〇番地
松阪 次郎
三重県教育委員会教育長宛も同じ図面を添付してください。 詳細は「関係書類についての留意点」を参照してください。
２５，０００
２，５００
３００
２００
添付した図面の縮尺を記入してください。
詳細は「関係書類についての留意点」を参照してください。
手続きに関する諸文書は、この連絡先に送付しますので、必ずご記入ください。
〇〇〇ー〇〇〇〇 松阪市〇〇町〇〇番地
△△△設計事務所
×××ー×××ー×××× □□□□
別 記 １
１ 土木工事等をしようとする土地の所在及び地番
２ 土木工事等をしようとする土地の面積
３ 土木工事等をしようとする土地の所有者の氏名又は名称及び住所
４ 土木工事等をしようとする土地に係る遺跡の種類、員数及び名称並びに現状
５ 当該土木工事等の目的、計画及び方法の概要
６ 当該土木工事等の主体となる者（当該土木工事等が請負契約等によりなされるときは、契約
の両当事者）の氏名及び住所（法人その他の団体の場合は、その名称及び代表者の氏名並び
に事業所の所在地）
７ 当該土木工事等の施工担当責任者の氏名及び住所
８ 当該土木工事等の着手の時期
９ 当該土木工事等の終了の予定時期
10 他参考となるべき事項
【 添 付 書 類 】
土木工事等をしようとする土地及びその付近の地図並びに当該土木工事等の概要を示す書類及
び図面
別記１は何も記入せずに、そのまま添付してください。 別記１の内容は別記２へ記入します。
別 記 ２
市 町 村 文 書 番 号
教委 第１２― 号・ 年 月 日 松教文発 第 号・平成 年 月 日
１ 所 在 地
２ 面 積 ㎡
３ 土地所有者
氏名等： 住 所：
４ 遺跡の種類 散布地 集落跡 貝塚 都城後 官衙跡 城館跡 社寺跡 古墳 横穴墓 その他の墓 生産遺跡 その他の遺跡（ ）
遺跡の名称 員 数
遺跡の現状 宅地 水田 畑地 山林 道路 荒蕪地 原野 その他（ ）
遺跡の時代 旧石器 縄文 弥生 古墳 奈良 平安 中世 近世 その他（ ）
５ 工事の目的
道路 鉄道 空港 河川 港湾 ダム 学校 住宅 個人住宅 工場 店舗 住宅兼工場店舗 その他の建物（ ） 宅地造成 土地区画整理 公園造成 ゴルフ場 観光開発 ガス等 土砂採取 農業基盤整備
その他の農業 その他の開発（ ） 工事の概要
６ 工事主体者
氏名等：
住 所：
７ 施工責任者
氏名等：
住 所：
８ 着手時期 平成 年 月 日 ９ 終了時期 平成 年 月 日 10 参考事項
指示事項 発掘調査 工事立会 慎重工事 その他（ ）
起 案 決 議 発 送 引 継
記入例（注意事項を参考にして、太字部分を記入してください。）
三重県松阪市□□町□□番地
△△△．△
松阪 太郎
松阪市××町××番地
共同住宅新築工事
松阪 次郎
松阪市〇〇町〇〇番地
〇×建設 代表取締役 〇〇〇〇
松阪市□□町××番地
開発地内の地番を筆ごとに記入し、多数の 場合は別紙一覧を添付してください。 実測値が望ましいが、未計測の場合は公簿上の面積を記入してください。
具体的に記入してください。
例：共同住宅建築、個人住宅建替え、宅地造成、土砂採集、 道路建設など（単に工事、造成、建築などの表記は不可）
施工業者が決まっていない場合 は「未定」と記入してください。
着手時期と終了時期は鉛筆で記入してください。 ４の項目「遺跡」に関する欄は、文化財センターで調べて記入します ので、空欄で結構です。
事業主（施主）が会社の場合、社（機関）名及び代表者 職氏名を併記してください。
