様式第7号(第9条関係)
木造 宅耐震診断費助成金実績報告書
年 日 小千谷市長 あ (〒 ― ) (申請者) 所 氏名 印 電話番号( ) ―
年 日付け 第 号 交付決定 あった小千谷市木造 宅耐震診
断費助成金に係 耐震診断 終了した 関係書類を添え 報告します
対象木造 宅 概要
所在地
所 者
所 氏 名
建築年 年 構造 造 階建 延床面積 m
2
交 付 決 定 額
診 断 士
所 氏 名
資 格 講習修了者登録番号 第 号
診 断 実 施 期 間 年 日 年 日ま
耐 震 改 修 予 定
1 (改修 容 )
2 無し(そ 理由 )
添 付 書 類
1 領収書 写し 2 木造 宅現地耐震診断書 写し
3 そ 他市長 必要 認め 書類
私 助成金を次 金融機関に口座振込す こ を申し出ます
金 融 機 関 名 (銀行・信用組合・金庫・農協) (本店・支店・支所)
口 座 名 義 口座番号 普通・当 座 No.
決 裁
課 長 課長補 係 長 係 起案：
決裁：
公印使用
記 木造 宅耐震診断費助成金 実績報告 あ 審査 結果(適当・不適当) あ
