様式第 号取(第 条関係)取
小千谷市木造 宅耐震改修設計費補助金交付申請書取
成 月 日
取 小千谷市長取 あ 取
申請者取 〒 ― 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 所取 小千谷市城 丁目 番 号取 取 取 ふ 取 たいしん たろう取 取 取 取 取 取 取 取 氏 名取 取 耐震 太郎取 取 取 取 取 取 印取 取
電 話： ―取 取 ―取 取
取 小千谷市木造 宅耐震改修設計費補助金 交付を たい 次 申請しま 取 所 在 地取 小千谷市取 城 丁目 番地
所取 取 小千谷市 城 丁目 番 号 所 暼 者取
氏名取 取 耐震 太郎
補 助 対 象 経 費取 取 取 取 ， 取 円取 取
交 付 申 請 額取 取 取 取 ， 取 円取 ※補助対象経費の1/平 限度額10万 取 実施期間(予定)取 成 月 日 取 成 月 日ま 取 設 計 者取 氏名取 取 ●●取 ●●取 資格
講習修了者取 登録番号取
年取 取 暻取 取 日 第取 取 取 取 取 取 号 工 事 監 理 者取 氏名取 取 ●●取 ●●取 資格
講習修了者取 登録番号取
年取 取 暻取 取 日 第取 取 取 取 取 取 号
添 付 書 類取
取 宅 所暼者及び建築年 確認 次 い 書類取 取 ア取 宅 建築時 建築確認通知書又 検査済証 写し取 取 イ取 宅 登記事項証明書取
取 ウ取 宅 固定資産税 課税証明書取
取 エ取 ア ウま 掲 ほ 宅 所暼者及び建築年を証明 書類取
取 耐震診断報告書( 部構造評点 確認 部分 写し)取 取 付近見 図取
取 設計及び工事監理契約書 写し取 取 市税納税証明書取
取 ま 掲 ほ 市長 必要 認 書類取
取
課取 長取 課長補 取 係取 長 係取 公印使用
決裁取 取 取
取 取 取
起案：取 取
取 決裁：取
取
取 記 木造 宅耐震改修設計費補助金 交付申請 あ 審査 結果(適当・不適当) あ 認 た 交付を(決定・却 )し しい し う 取
記載例
～設計費
住宅 地名地番を記入し 下さい。 ※ 固 定 資 産 税 課 税 明 細 書 記 載 さ い 所在地 こ を指します。
