様式第 号 第 条関係
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 取扱店番号定 定 定 定 定 定 定
一般廃棄物指 袋等取扱店廃止
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日
先 太田市長
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◎定 申請者定 定 定 定 定 定 定 定 〒
住所又 会社所在地定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
※法人以外 場合 自宅住所
会社名又 商号 号 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
定 定 定 定 定 定
代表者 役職・氏名 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印定 代表者印
電定 話定 番定 号定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
※法人以外 場合 自宅電話番号
定 太田市一般廃棄物指 袋等 取扱い つい 下記店舗 おける取扱い
を廃止し い 出い し す
所在地
〒
店舗名 号 業定 定 種
電話番号
‐‐‐‐‐‐‐‐以定 下定 定 欄定 定 記定 入定 し定 定 い定 定 く定 定 定 い定 ‐‐‐‐‐‐‐‐
事務処理欄
決 裁 入 力
定
